三現(xiàn)指導(dǎo)法在提高護(hù)士長不良事件分析能力中的應(yīng)用

李凌燕 田三勝 劉紅玲

（滄州市人民醫(yī)院 滄州 061000）

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件[1]。在鼓勵不良事件上報(bào)的同時，如何將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程改善方面，成為護(hù)理管理者研究的熱點(diǎn)。所謂“三現(xiàn)”指的是“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”，即發(fā)生問題的時候管理者要快速到“現(xiàn)場”去，親眼確認(rèn)“現(xiàn)物”，認(rèn)真探究“現(xiàn)實(shí)”，并據(jù)此提出和落實(shí)符合實(shí)際的解決辦法[2]。我院自2018 年1 月采用三現(xiàn)指導(dǎo)法，針對性指導(dǎo)科室不良事件分析，著重引導(dǎo)分析系統(tǒng)層面、管理因素、環(huán)境因素的綜合成因，逐步提高護(hù)士長的事件分析水平，提高不良事件討論會的組織能力，從而尋求事件根本原因，避免同類事件再次發(fā)生，更能系統(tǒng)分析護(hù)理管理中的隱患，以便有效地進(jìn)行不良事件的規(guī)避管理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本院為集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)開放床位2832 張，全院共有護(hù)理單元96 個，護(hù)理人員1768 人。于2018年采用三現(xiàn)原則指導(dǎo)法，對護(hù)理不良事件進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，分別統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后1 年內(nèi)不良事件數(shù)據(jù)。

1.2 方法

實(shí)施前采用傳統(tǒng)電話溝通方法，實(shí)施后采用三現(xiàn)指導(dǎo)法，具體如下：

1.2.1 護(hù)理部成立指導(dǎo)小組

分管質(zhì)量副主任任組長，成員包括質(zhì)控組護(hù)士長及干事共6 人。小組成員共同學(xué)習(xí)不良事件管理制度、根本原因分析法等知識，使指導(dǎo)同質(zhì)化。明確小組職責(zé)及分工，將全院護(hù)理單元劃分3 個區(qū)域、分3 組進(jìn)行不良事件管理。對發(fā)生的不良事件進(jìn)行專人審核、現(xiàn)場指導(dǎo)、追蹤反饋，提出整改意見，使上報(bào)事件得到同質(zhì)、高效的分析與處理。

1.2.2 對全院護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理不良事件管理培訓(xùn)，使大家知曉管理理念和基本流程。

1.2.3 各護(hù)理單元發(fā)生不良事件后，護(hù)士長收集事件相關(guān)資料，深入調(diào)查事件當(dāng)事人、在場人員；確認(rèn)事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)；調(diào)查使用的儀器設(shè)備；查看病歷、工作流程；保存當(dāng)時的物證資料等。按事件發(fā)生的時間順序詳細(xì)描述每一個過程，必要時詢問患者，保證全面還原場景。護(hù)士長或當(dāng)事人在24h 內(nèi)網(wǎng)絡(luò)填報(bào)不良事件報(bào)告表，提交質(zhì)管辦。

1.2.4 護(hù)理部接收分派事件后閱讀上報(bào)表，對描述缺陷及事件疑惑形成小組指導(dǎo)意見。2 個工作日內(nèi)到發(fā)生科室訪談，訪談方式為面對面交流。在訪談過程中，對潛在問題進(jìn)一步擴(kuò)大追查，以確定是個別問題還是系統(tǒng)問題，對預(yù)先設(shè)定好的問題引導(dǎo)訴說，聽取護(hù)士長對不良事件的分析導(dǎo)向，并適時進(jìn)行點(diǎn)評與討論。

1.2.5 護(hù)士長結(jié)合指導(dǎo)意見，召開科室分析會，用流程圖匯報(bào)，使每名成員將關(guān)注焦點(diǎn)集中于事件整個過程，從制度、流程、培訓(xùn)、落實(shí)、人力、排班等查找問題的關(guān)鍵點(diǎn)，利用魚骨圖或根本原因分析等質(zhì)量管理工具從結(jié)構(gòu)面、過程面及結(jié)果面進(jìn)行詳細(xì)追蹤分析[4]。制定整改措施，針對系統(tǒng)缺陷問題，加強(qiáng)護(hù)士安全意識及風(fēng)險意識教育。

1.2.6 護(hù)理部按時限追蹤科室整改效果，對每例事件提出的整改措施進(jìn)行臨床追蹤，督促科室執(zhí)行。尤其針對不良事件修訂或制定的工作規(guī)范或流程，在下月初及時督促科室落實(shí)整改或?qū)嵤?，以求彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷，避免類似事件發(fā)生。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

將2018 年1-12 月與2017 年1-12 月上報(bào)護(hù)理不良事件根本原因構(gòu)成比及系統(tǒng)改善率進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施前后不良事件根因原因的構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

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實(shí)施后科室系統(tǒng)改善率高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

?

3 討論

3.1 有效提升護(hù)士長不良事件分析能力

三現(xiàn)指導(dǎo)轉(zhuǎn)變了護(hù)士長不良事件的處理態(tài)度，不僅僅從護(hù)士個人身上尋找原因，同時還要找系統(tǒng)存在的缺陷和漏洞，不良事件分析思路更清晰，組織分析會亦能準(zhǔn)確把握方向，引導(dǎo)護(hù)士充分討論，利用流程圖、魚骨圖或根因分析法等工具查找問題關(guān)鍵點(diǎn)，然后完善系統(tǒng)，從而確保護(hù)理質(zhì)量安全[3]。表1 顯示，三現(xiàn)指導(dǎo)法應(yīng)用前后，不良事件根因構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但應(yīng)用后針對根本原因制定或修訂的工作規(guī)范比例顯著提升。

3.2 轉(zhuǎn)變護(hù)士長管理理念

近年來，護(hù)理部按照《醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度》管理不良事件，臨床不良事件上報(bào)行為明顯增加，在工作場所創(chuàng)造了一種安全文化氛圍。在鼓勵上報(bào)的同時，如何引導(dǎo)護(hù)士長科學(xué)認(rèn)識、系統(tǒng)分析存在問題成為管理難點(diǎn)[4]。三現(xiàn)指導(dǎo)著眼于改進(jìn)系統(tǒng)，而不是懲罰個人，從而也使護(hù)士長理念由“過錯在個人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯在系統(tǒng)”；當(dāng)錯誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)問題。

3.3 改變不良事件指導(dǎo)方式

遵循現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)狀三原則，把事件現(xiàn)場看作問題發(fā)生的根源，與發(fā)生問題的當(dāng)事人進(jìn)行確認(rèn)，有形有據(jù)，哪個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，對什么造成影響。改變以往電話溝通指導(dǎo)的方式，深入了解事件的真實(shí)性，挖掘事件背后的管理缺陷。

綜上所述，患者安全是護(hù)理管理者極度關(guān)注的問題，三現(xiàn)指導(dǎo)不良事件分析，是以“患者為中心”的視角來評價臨床護(hù)理工作，從患者角度檢視護(hù)理的全過程；引導(dǎo)護(hù)士長轉(zhuǎn)變理念，將重點(diǎn)放在系統(tǒng)或過程層面，提升事件分析能力。此外，不良事件的現(xiàn)場管理和理念引導(dǎo)，在營造醫(yī)院安全文化方面起著一定作用?！皞€體錯誤”放大到“系統(tǒng)缺陷”，護(hù)士卸掉思想包袱，自覺自愿地思考患者安全問題，并有如何去解決的愿望，體現(xiàn)出一個護(hù)理工作者維護(hù)患者安全的素質(zhì)和責(zé)任感。因此三現(xiàn)指導(dǎo)作為解決現(xiàn)場問題的有效方法可以廣泛應(yīng)用。