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    內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)治療難治性胃食管反流病初探

    2020-08-08 01:52:40孫萍胡王維紅包震飛丁小云
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年7期
    關(guān)鍵詞:賁門反流胃鏡

    孫萍胡,王維紅,包震飛,丁小云

    (寧波市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 寧波 315000)

    胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD)是一種常見的疾病,因胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管,引起如燒心、反流等不適癥狀和(或)食管黏膜損傷或其他并發(fā)癥的一種疾病[1]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)是治療GERD 的一線藥物,在多數(shù)病例中能夠起到有效緩解癥狀的作用。然而,有研究[2-3]發(fā)現(xiàn),約40%的GERD 患者在服用PPIs 后,仍有反流樣癥狀存在,而大約10%的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs 不敏感或無(wú)反應(yīng)。2014年“中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見”推薦將難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)定義為:雙倍劑量PPIs 治療8~12 周后,燒心和(或)反流等癥狀無(wú)明顯改善[4]。RGERD 對(duì)常規(guī)PPIs 治療反應(yīng)不佳,嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量,給社會(huì)帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5-7]。

    近年來(lái),內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)(anti-reflux mucosectomy,ARMS)[8-10]有可能成為治療RGERD 的有效方法,但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道罕見。本文就本院內(nèi)鏡下ARMS 的治療效果及隨訪結(jié)果進(jìn)行初步研究探索。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年6月-2019年1月本院行內(nèi)鏡下ARMS 治療的RGERD 患者6 例作為研究對(duì)象。其中,男4 例,女2 例,年齡44~54 歲(中位年齡50.5 歲),體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)19.0~31.5 kg/m2(中位數(shù)23.1 kg/m2)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合“2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見”[4]提出的RGERD 診斷標(biāo)準(zhǔn),且均經(jīng)臨床診斷確診;②經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療失敗,或難以耐受內(nèi)科治療自愿選擇胃鏡下手術(shù)治療;③符合手術(shù)適應(yīng)證,且均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能接受24 h 食管pH 檢查或食管測(cè)壓檢查者;②滑動(dòng)性食管裂孔疝;③有消化性潰瘍、上消化道出血及其他器質(zhì)性病變史者;④精神障礙者或意識(shí)障礙者。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢查,禁食禁飲8 h。常規(guī)胃鏡檢查,明確食管、胃底、賁門情況。見圖1。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書。

    圖1 術(shù)前胃鏡檢查Fig.1 Preoperative gastroscopy

    1.2.2 手術(shù)器械采用Olympus GIF-H290 胃鏡及主機(jī);Olympus KD-650L Dual 刀;Olympus KD-620LR鉤刀;MTW 0910518211 一次性黏膜下注射針。

    1.2.3 操作步驟患者平臥位,行氣管插管。內(nèi)鏡下ARMS 步驟如下:①電凝標(biāo)記賁門下2/3 周黏膜;②黏膜下注射腎上腺素 + 美蘭 + 生理鹽水隆起病變;③Dual 刀/鉤刀環(huán)周切開黏膜層,黏膜下剝離黏膜;④電凝止血,創(chuàng)面電凝鉗處理,未見穿孔及活動(dòng)性出血。所有手術(shù)均由同一位具有豐富內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。內(nèi)鏡下ARMS 過(guò)程見圖2。

    1.2.4 術(shù)后治療及護(hù)理術(shù)后禁食禁飲2 或3 d,并給予抑酸、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療,密切觀察病情變化。恢復(fù)飲食后,PPIs 繼續(xù)口服至第8 周。

    1.3 癥狀評(píng)分

    采用反流癥狀指數(shù)評(píng)分表(reflux symptom index,RSI)、胃食管反流病健康相關(guān)生存質(zhì)量量表(gastroe- sophageal reflux disease health-related quality of life,GERD-HRQL)和吞咽困難得分。

    1.4 術(shù)后隨訪

    圖2 內(nèi)鏡下ARMS 過(guò)程Fig.2 Procedure of endoscopic ARMS

    術(shù)后1 個(gè)月開始,每個(gè)月以電話方式對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)分的隨訪,與術(shù)前評(píng)分比較,以判斷是否有改善,如連續(xù)兩次評(píng)分穩(wěn)定,則可延長(zhǎng)電話隨訪時(shí)間至每3 個(gè)月1 次或每6 個(gè)月1 次。術(shù)后6 個(gè)月電話隨訪并復(fù)查胃鏡。隨訪時(shí)間截止至2019年8月7日,術(shù)后隨訪最長(zhǎng)至26 個(gè)月。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    全組6 例患者均順利完成內(nèi)鏡下ARMS 術(shù),無(wú)術(shù)中術(shù)后穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)明顯吞咽困難,全部患者均無(wú)需行球囊擴(kuò)張治療。術(shù)后住院時(shí)間為6~9 d(中位數(shù)7 d)。

    2.2 術(shù)后隨訪

    全組患者術(shù)后隨訪至少6 個(gè)月,出院后均無(wú)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。術(shù)后1 個(gè)月RSI 評(píng)分(9.7±3.9)分,術(shù)后6 個(gè)月RSI 評(píng)分(2.8±1.5)分,與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);術(shù)后1 個(gè)月GERD-HRQL 評(píng)分(11.3±2.3)分,術(shù)后6 個(gè)月GERD-HRQL 評(píng)分(3.2±1.9)分,與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);術(shù)后1 個(gè)月吞咽困難評(píng)分為(1.5±0.8)分,與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6 個(gè)月無(wú)1 例患者存在吞咽困難,評(píng)分(0.0±0.0)分,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表。術(shù)后6 個(gè)月胃鏡隨訪見松弛的賁門較前縮緊。見圖3。

    附表 術(shù)前術(shù)后各種評(píng)分比較 (分,±s)Attached table Comparison of various scores before and after surgery (score,±s)

    附表 術(shù)前術(shù)后各種評(píng)分比較 (分,±s)Attached table Comparison of various scores before and after surgery (score,±s)

    注:t1/P1 值為術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前比較;t2/P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較

    時(shí)間 RSI 評(píng)分 GERD-HRQL 評(píng)分 吞咽困難評(píng)分術(shù)前 18.7±3.9 23.7±6.8 1.7±1.4術(shù)后1 個(gè)月 9.7±3.9 11.3±2.3 1.5±0.8術(shù)后6 個(gè)月 2.8±1.5 3.2±1.9 0.0±0.0 t1 值 3.99 4.20 0.26 P1 值 0.003 0.005 0.804 t2 值 9.24 7.10 2.99 P2 值 0.000 0.000 0.031

    圖3 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查胃鏡Fig.3 Reexamination of gastroscopy at six months after operation

    3 討論

    GERD 常規(guī)使用PPIs 等抑酸治療后有較好的療效,但仍有部分患者癥狀無(wú)改善或改善不明顯,由此引出了RGERD 這一概念。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療GERD 被認(rèn)為是外科治療的“金牌手術(shù)”,但該手術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證,主要用于食管旁疝或混合型食管裂孔疝,臨床診療普及率較低,且術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,RGERD 患者已經(jīng)能夠選擇除外科手術(shù)外的各種治療方法。內(nèi)鏡下治療RGERD 已有諸多研究,如Esophy X 經(jīng)口咽微創(chuàng)胃底折疊術(shù)(TIF術(shù)),雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較小,但對(duì)酸反流的控制不如腹腔鏡胃底折疊術(shù)[12]。內(nèi)鏡下Stretta 射頻治療微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)事件少,但該方法治療費(fèi)用昂貴,而且長(zhǎng)期療效尚不清楚[13-14]。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)[15-17]是一種內(nèi)鏡下治療GERD 的新方法,主要通過(guò)套扎與固定的方式,達(dá)到縮窄賁門的目的,減少胃十二指腸內(nèi)容物反流,該方法具有簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和近期療效確實(shí)等特點(diǎn),但納入標(biāo)準(zhǔn)中未限定于RGERD患者,仍需進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)RGERD 的療效。

    近年來(lái),由日本學(xué)者INOUE 首次提出的ARMS[8],是一種新的GERD 內(nèi)鏡治療方法,通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)或ESD,在齒狀線上下行長(zhǎng)約3 cm 的新月形黏膜切除,其中食管側(cè)1 cm、胃?jìng)?cè)2 cm,利用術(shù)后瘢痕狹窄的特性重塑抗反流屏障。INOUE 亦指出[8],因主要的抗反流作用可能受胃?jìng)?cè)切除黏膜的影響,所以總的長(zhǎng)度可根據(jù)情況適當(dāng)改變。HEDBERG 等[9]在術(shù)中以倒鏡的方法切除胃食管結(jié)合部下270°(3/4 周)黏膜,該研究共納入19 例RGERD 患者,結(jié)果顯示:68%的患者癥狀明顯改善,并可停用PPIs,術(shù)后早期吞咽困難的患者有3例(16%),需內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療。YOO 等[10]對(duì)33例RGERD 患者進(jìn)行內(nèi)鏡下ARMS 治療,結(jié)果顯示:6個(gè)月后,63%的患者可以停止使用PPIs,30%的患者減少PPIs 的使用劑量,GERD 問(wèn)卷得分明顯降低,由11.0 分下降到6.0 分(P<0.01),2 例患者接受球囊擴(kuò)張術(shù)治療,無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。以上研究[8-10]顯示,內(nèi)鏡下ARMS 術(shù)治療GERD 具有良好的療效。

    本研究隨訪至術(shù)后1 個(gè)月時(shí),所有患者癥狀均有明顯改善,RSI 及GERD-HRQL 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(均P<0.01),但吞咽困難改善尚不明顯(P>0.05);隨訪至術(shù)后6 個(gè)月時(shí),RSI、GERD-HRQL 評(píng)分(P<0.01)及吞咽困難評(píng)分(P<0.05)均明顯下降;術(shù)中術(shù)后均無(wú)消化道穿孔和出血等并發(fā)癥,初步表明了內(nèi)鏡下ARMS 技術(shù)的良好療效及安全性。內(nèi)鏡下ARMS 技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)于很多已開展EMR/ESD 的醫(yī)院均能實(shí)施,無(wú)需額外購(gòu)置設(shè)備,手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較少,有望成為RGERD 的優(yōu)選治療方案。結(jié)合國(guó)外相關(guān)研究[9],行賁門下切除3/4 周黏膜可能會(huì)取得更好的抗反流效果,但術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重吞咽困難的概率也隨之上升,雖然行簡(jiǎn)單擴(kuò)張治療能解決狹窄,但會(huì)導(dǎo)致黏膜切除部位瘢痕過(guò)度形成,應(yīng)適當(dāng)減少賁門下切除范圍,以減少嚴(yán)重吞咽困難的發(fā)生。本研究行內(nèi)鏡下ARMS 時(shí),使用ESD 行賁門下切除2/3 周黏膜,術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)1 例患者因吞咽困難而行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張等治療。但鑒于本研究納入的病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短,存在一定的局限性,有待于今后行進(jìn)一步的大樣本臨床研究論證。

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