內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效觀察及對(duì)炎癥因子的影響*

馬壯福，黃容旺

[東莞市第八人民醫(yī)院（東莞市兒童醫(yī)院） 急診科，廣東 東莞 523320]

非復(fù)雜性闌尾炎主要為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。發(fā)病時(shí)，闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤，黏膜上皮可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出，黏膜下各層有炎性水腫。急性闌尾炎在各種急腹癥中居于首位，約占因腹痛住院患者總數(shù)的25%。近年來(lái)，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為糞石梗阻是引起闌尾急性發(fā)炎的一個(gè)重要原因。闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染以及便秘、腹瀉等胃腸功能低下，也是引起急性闌尾炎的重要因素[1]。目前，臨床上主要采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）治療急性闌尾炎，但該手術(shù)方式損壞了闌尾的結(jié)構(gòu)性，使器官功能缺失，通常還會(huì)導(dǎo)致穿孔、出血和粘連的突發(fā)狀況，引起感染和機(jī)體各方面的炎癥[2]。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）是一種新型的微創(chuàng)內(nèi)鏡治療術(shù)，損傷較小，安全性較高，費(fèi)用也低于一般的外科手術(shù)，用于治療急性闌尾炎的療效較好，但其對(duì)患者血清炎癥因子影響的研究尚不多見(jiàn)[3]。本文旨在探討ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年9月廣東省東莞市第八人民醫(yī)院收治的急性非復(fù)雜性闌尾炎患者40 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)平均分為研究組（20 例）和對(duì)照組（20 例）。對(duì)照組男19 例，女21 例；年齡19～74歲，平均（46.21±2.31）歲；發(fā)病時(shí)間5～46 h，平均（25.2±0.3）h；研究組男20 例，女20 例；年齡17～74 歲，平均（45.21±2.39）歲；發(fā)病時(shí)間6～47 h，平均（26.3±0.2）h。兩組患者在年齡、性別和病情癥狀等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均通過(guò)臨床表現(xiàn)、血生化檢查、腹部B 超和CT 檢查等確診為急性非復(fù)雜性闌 尾炎[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為非復(fù)雜性闌尾炎；②年齡17～74 歲；③沒(méi)有嚴(yán)重的臟器衰竭或功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有闌尾穿孔、腹腔膿腫、急性腸梗阻以及彌漫性腹膜炎等復(fù)雜性闌尾炎者[5]；②不能接受內(nèi)鏡檢查以及腹腔鏡手術(shù)者；③患有精神疾病者；④哺乳期和妊娠期者；⑤合并其他急腹癥、既往有開(kāi)腹手術(shù)史者[6]；⑥患有嚴(yán)重感染性、傳播性疾病者。所有患者均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：PZSY20170010）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用LA 手術(shù)。①術(shù)前禁食禁飲并給予預(yù)防性抗生素治療，手術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行；②內(nèi)鏡檢查各穿刺部位是否出血，并探查患者腹腔內(nèi)有無(wú)滲液、膿腫和粘連等情況，分離粘連部位時(shí)，要注意防止對(duì)周?chē)M織的損傷，時(shí)刻觀察闌尾的形態(tài)變化[7]；③游離患者的闌尾組織，在闌尾根部進(jìn)行夾閉或采用結(jié)扎線結(jié)扎，然后在闌尾遠(yuǎn)端切斷，并在闌尾殘端以電灼處理，取出闌尾組織[8]；④檢查腹腔內(nèi)部的活動(dòng)性出血情況[9]。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染和疼痛治療。

1.2.2 研究組采用ERAT 手術(shù)。①術(shù)前禁食禁飲并給予預(yù)防性抗生素治療，在全身靜脈麻醉下手術(shù)[10]；②手術(shù)開(kāi)始時(shí)將套管從肛門(mén)插入，循腹腔置入結(jié)腸鏡到回腸末端；③內(nèi)鏡下直接觀察患者的闌尾切口處，以?xún)?nèi)鏡透明帽技術(shù)推開(kāi)Gerlach’s 瓣，暴露闌尾開(kāi)口，并對(duì)闌尾腔進(jìn)行插管[11]；④待闌尾腔插管成功后，吸出闌尾腔內(nèi)的膿液，使腔內(nèi)壓力降低，再在X 線下向闌尾腔內(nèi)注入造影劑，使闌尾的形態(tài)、腔內(nèi)糞石梗阻的位置以及管腔狹窄部位在造影的監(jiān)視下清晰地顯現(xiàn)出來(lái)；⑤用生理鹽水沖洗出闌尾腔內(nèi)的膿液，再經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）使用取石球囊取出腔內(nèi)梗阻的糞石[12-13]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括：下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥；③術(shù)前、術(shù)后炎癥因子（采集空腹靜脈血約3 mL，經(jīng)離心分離得到血清樣本，用ELISA 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)）：降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清白細(xì)胞介素-6（serum interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）[14]。檢測(cè)完成后，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員記錄數(shù)據(jù)，并繪制成表格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

研究組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和體溫恢復(fù)正常時(shí)間明顯少于對(duì)照組，治療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后消化道出血、切口感染、腹腔膿腫和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子水平比較

兩組患者術(shù)后IL-6、PCT、TNF-α 和CRP 等指標(biāo)較術(shù)前均有升高，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical results between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical results between the two groups （±s）

組別 下床活動(dòng)時(shí)間/h 住院天數(shù)/d 手術(shù)時(shí)間/min 體溫恢復(fù)正常時(shí)間/d 治療費(fèi)用/千元對(duì)照組（n=20） 9.81±2.03 5.81±2.21 68.45±9.23 3.89±0.45 2.31±1.11研究組（n=20） 4.34±1.82 3.34±0.82 45.21±6.21 2.01±0.33 4.52±2.20 t 值 13.30 4.68 9.34 15.06 4.00 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)率比較 例（%）Table 2 Comparison of complication rate between the two groups n（%）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

組別IL-6/（ng/L）t 值 P 值CRP/（mg/L）t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=20） 40.71±4.86 56.56±2.13 12.97 0.000 44.33±2.89 60.12±2.03 11.97 0.000研究組（n=20） 38.67±4.34 50.44±1.21 19.28 0.000 45.89±2.34 55.39±1.34 21.72 0.000 t 值 0.76 6.42 0.97 5.08 P 值 0.234 0.000 0.341 0.000組別TNF-α/（ng/L）t 值 P 值PCT/（ng/L）t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=20） 14.39±2.12 26.09±1.89 9.98 0.000 51.89±1.67 67.89±1.56 12.32 0.000研究組（n=20） 14.09±1.68 22.07±1.21 13.23 0.000 50.56±1.45 61.33±0.98 18.23 0.000 t 值 0.49 4.99 1.09 5.92 P 值 0.622 0.000 0.098 0.000

3 討論

急性闌尾炎是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，其發(fā)病急促，疼痛程度劇烈，臨床主要表現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛和反跳痛，常伴有持續(xù)性、加劇性的右下腹痛等嚴(yán)重癥狀[15]。闌尾炎的發(fā)生也會(huì)伴隨多種炎性因子水平的上升，表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量的急劇增長(zhǎng)，引起機(jī)體的應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，損傷患者身體，影響生活質(zhì)量。外科手術(shù)切除闌尾，是一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)臨床常用的治療急性闌尾炎的方法，但闌尾有著重要的免疫功能，能夠很好地維持腸道上皮菌膜，而闌尾黏膜固有層是腸相關(guān)淋巴組織的重要組成部分[16]。近年來(lái)，ERAT 逐步應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、費(fèi)用低和術(shù)后恢復(fù)快等 優(yōu)點(diǎn)[17]。

本研究顯示，研究組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和體溫恢復(fù)正常時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)ERAT 的手術(shù)結(jié)果明顯優(yōu)于LA；研究組術(shù)后消化道出血、切口感染、腹腔膿腫和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明ERAT 恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，保留了闌尾結(jié)構(gòu)的完整性，有利于提高患者的生活質(zhì)量。但ERAT 仍有引起應(yīng)激性炎癥反應(yīng)的可能，過(guò)度的炎癥反應(yīng)會(huì)影響機(jī)體內(nèi)部環(huán)境，破壞患者的免疫功能，影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，研究組IL-6、PCT、TNF-α 和CRP 等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了ERAT 能明顯降低血清炎性因子水平，減少機(jī)體的應(yīng)激炎性反應(yīng)[18]。本研究中，雖然研究組的血清炎癥因子水平要低于對(duì)照組，但都有不同程度地升高，說(shuō)明應(yīng)用ERAT 和LA 都會(huì)引起機(jī)體內(nèi)不同程度的炎癥反應(yīng)，可見(jiàn)ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎不能完全排除機(jī)體的炎癥反應(yīng)，其對(duì)血清炎癥因子水平的影響仍需要不斷的研究。由于急性非復(fù)雜性闌尾炎發(fā)病時(shí)間突然、病情變化不定，會(huì)給患者帶來(lái)巨大的疼痛感，除了應(yīng)及時(shí)治療外，術(shù)后應(yīng)及時(shí)干預(yù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]；術(shù)后少食辛辣、涼性等刺激性食物，保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，以利于術(shù)后恢復(fù)；對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行維護(hù)，避免感染；當(dāng)身體出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生配合治療。

綜上所述，ERAT 治療急性非復(fù)雜性闌尾炎安全有效，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率、保護(hù)闌尾結(jié)構(gòu)的完整性、降低血清炎癥因子水平，減少對(duì)闌尾的傷害，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。