肝硬化、高血糖合并腦橋中央髓鞘溶解癥1例報告

寇 程，伍文清，張靜林，張 磊，黃宇明

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是一種累及腦橋的滲透性髓鞘溶解，CPM病例最早見于1959年Adams報道，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，使得該病得以更多的在臨床中被報道[1]?，F(xiàn)將我院收治的1例在發(fā)病1 m及46 d分別進(jìn)行過頭顱核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)的病例報道如下，分析CPM頭顱MRI的動態(tài)演變。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“左側(cè)肢體無力、行走不穩(wěn)1 m，加重2 d”于2018年2月20日收入院。既往乙肝病史40 y未治療，長期酗酒，未戒酒?；颊咦?018年1月中旬出現(xiàn)左側(cè)肢體力弱感，不能持重物，伴行走不穩(wěn)。2018年2月出現(xiàn)左手指麻木、進(jìn)食嗆咳。入院前1 w覺吐字不清，入院前4 d開始齋戒，入院前2 d患者出現(xiàn)左手持水杯掉落、渾身疲倦、下地行走困難。入院前2 d曾有煩躁、大喊大叫、答非所問情況，持續(xù)約4 h好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后遺留反應(yīng)慢。入院當(dāng)天頭顱MRI示腦橋斑片樣異常信號(見圖1)、雙側(cè)底節(jié)區(qū)對稱T1WI高信號(見圖2)。

圖1 發(fā)病1 m時頭顱MRI：DWI、ADC可見病灶邊緣水分子彌散受限。T2WI、FLAIR加權(quán)，腦橋可見斑片樣高信號改變

圖2 發(fā)病1 m頭顱MRI：雙側(cè)底節(jié)區(qū)對稱T1WI高信號改變

入院查體：肝病面容，肝掌、蜘蛛痣陽性，全身皮膚黏膜、雙側(cè)鞏膜黃染。腹軟，未及壓痛、反跳痛，脾大過中線，腹圍80 cm。雙下肢水腫。神清，構(gòu)音障礙，顱神經(jīng)查體陰性。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5-級，右手指鼻不穩(wěn)，左手指鼻稍不穩(wěn)，雙下肢跟膝脛試驗睜眼、閉眼均不穩(wěn)，Romberg征睜眼、閉眼均不穩(wěn)。感覺檢查未見異常。四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski征陰性。入院當(dāng)天化驗血WBC 2.76×109/L(正常值 4×109/L～10×109/L)，RBC 3.39×1012/L(正常值4×1012/L～5.5×1012/L)，HGB 117 g/L(正常值120～160 g/L)，PLT 57 ×109/L(正常值100×109/L～300×109/L)，血鈉 132.4 mmol/L(正常值137～147 mmol/L)，血氯97.4 mmol/L(正常值99～110 mmol/L)，血鉀4.77 mmol/L(正常值3.5～5.3 mmol/L)，血糖27.87 mmol/L(正常值3.6～6.1 mmol/L)，血氨 27 μmol/L(正常值10～47 μmol/L)，血漿晶體滲透壓304.5 mOsm/(kg·H2O)[正常值298.7 mOsm/(kg·H2O)]，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT 441.7 U/L(正常值9～50 U/L)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST 478 U/L(正常值15～40 U/L)。給予胰島素泵入降糖，同時給予復(fù)方甘草酸苷保肝治療、靜脈補(bǔ)鉀、奧美拉唑保護(hù)胃黏膜治療，當(dāng)天共計靜脈攝入氯化鈉8 g。入院第二天化驗回報如下：WBC 1.66×109/L，RBC 2.64×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 21.2×109/L。凝血酶原時間PT 13.8 s(正常值9.4～12.5 s)，凝血酶原活動度PTA 73%(正常值70%～130%)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 1.28(正常值0.8～1.2)。ALT 323.3 U/L，AST 380.6 U/L，總膽紅素 53.7 μmol/L(正常值0～18.8 μmol/L)，直接膽紅素 28.9 μmol/L(正常值0～6.8 μmol/L)，白蛋白21.4 g/L(正常值40～55 g/L)，膽堿酯酶1732 U/L(正常值4000～11000 U/L)。血鉀 3.26 mmol/L，血鈉 141.1 mmol/L，血氯107.1 mmol/L，血尿素 4.49 mmol/L(正常值3.1～8 mmol/L)，血肌酐 44.2 μmol/L(正常值57～97 μmol/L)，血糖 10.67 mmol/L，血漿晶體滲透壓300.99 mOsm/(kg·H2O)。尿糖+，尿酮體+。糖化血紅蛋白12.6%(正常值4.6%～6.2%)。甲胎蛋白2 ng/ml (正常值0.89～8.78 ng/ml)。HBV DNA 9.13×106IU/ml(正常值<20 IU/ml)。腹部超聲：肝硬化，脾大，腹水，門脈高壓，膽囊壁增厚，脾-腎分流，雙側(cè)胸水。腦電圖示正常范圍腦電圖。MMSE(大專)28分。入院后根據(jù)患者亞急性病程，主要為進(jìn)行性加重的左側(cè)肢體無力、雙下肢行走不穩(wěn)，伴有進(jìn)食嗆咳、言語不清，存在酗酒、肝硬化、禁食的誘因，神經(jīng)系統(tǒng)查體主要為小腦及腦干受損的體征，結(jié)合患者頭顱核磁存在腦橋中央斑片樣T2WI、FLAIR高信號、T1WI低信號，DWI、ADC序列病灶病緣存在水分子彌散受限，患者影像表現(xiàn)符合腦橋中央髓鞘溶解癥改變，故考慮患者為CPM。給予患者恩替卡韋抗乙肝病毒，多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽保肝治療。給予胰島素強(qiáng)化降糖。給予葉酸、B1、甲鈷胺補(bǔ)充維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療。靜點白蛋白補(bǔ)充白蛋白，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿治療腹水。治療20 d后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院時情況：神清語利，顱神經(jīng)查體陰性。左下肢輕癱試驗陽性，余肢體肌力5級，雙手指鼻稍不穩(wěn)、左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，閉目難立征陰性。四肢腱反射，雙側(cè)巴氏征陰性。復(fù)查頭顱MRI腦橋ADC低信號消失(見圖3)，底節(jié)區(qū)T1WI高信號同前(見圖4)。

圖3 發(fā)病46 d頭顱MRI：腦橋ADC低信號消失，DWI、T2WI、FLAIR仍可見高信號改變，T1WI為低信號改變

圖4 發(fā)病46 d頭顱MRI：雙側(cè)底節(jié)區(qū)對稱性T1WI高信號改變較圖2無變化

2 討 論

CPM病例最早見于1959年Adams報道，CPM的組織病理學(xué)特點是髓鞘內(nèi)分裂、空泡化和髓鞘破裂，而軸索保留，呈非炎癥性脫髓鞘[1]。CPM在MRI上表現(xiàn)為腦橋基底部長T1長T2信號，無明顯強(qiáng)化表現(xiàn)、無占位效應(yīng)、病灶多為對稱分布[2]。本例患者腦橋病變對稱分布、無占位效應(yīng)，信號改變與CPM相符，故診斷為CPM。常規(guī)頭顱MRI序列(T1WI、T2WI、FLAIR)在髓鞘溶解2 w后才能出現(xiàn)異常信號，CPM的潛在病因是水電解質(zhì)失衡導(dǎo)致的滲透紊亂，DWI序列對水的運(yùn)動較敏感，DWI序列在CPM臨床癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)就可出現(xiàn)高信號改變[2]。在DWI出現(xiàn)高信號區(qū)域?qū)?yīng)ADC出現(xiàn)低信號，證實存在水分子彌散受限[1，2]，在臨床癥狀出現(xiàn)1 m左右，這種彌散受限信號逐漸減弱[1]，本例患者在發(fā)病1 m時頭顱MRI仍可見到病灶邊緣有少許彌散受限表現(xiàn)，發(fā)病46 d左右病變區(qū)域ADC低信號消失，DWI、T2WI、FLAIR信號較前無變化，這提示ADC序列對CPM病程變化更敏感。

既往有關(guān)低鈉血癥相關(guān)的CPM報道較多，本例患者無嚴(yán)重低鈉血癥及快速糾正低鈉血癥病史。文獻(xiàn)中對于無電解質(zhì)紊亂而由于長期高血糖、高血糖高滲狀態(tài)以及糾正高血糖過程中發(fā)生CPM的病例也有報道[3]，本例患者入院后隨機(jī)血糖27.87 mmol/L，糖化血紅蛋白12.6%且該患者入院前并不知曉自己患糖尿病、未監(jiān)測過血糖及降糖治療。因此，考慮此例患者由于高血糖導(dǎo)致CPM可能性較大。關(guān)于高血糖所致CPM的原因文獻(xiàn)中報道可能與高血糖導(dǎo)致的高滲透壓進(jìn)而破壞血腦屏障，尤其是在長期不控制血糖的糖尿病患者中，高的滲透壓會導(dǎo)致大腦少突膠質(zhì)細(xì)胞的蛋白損傷和聚集[3]。

本例患者頭顱MRI除腦橋異常信號外，雙側(cè)底節(jié)區(qū)蒼白球附近也存在對稱性T1高信號改變，因其信號改變與腦橋外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis，EPM)MRI表現(xiàn)的T1等信號或低信號不同，故除外EPM。EPM底節(jié)區(qū)病灶急性期在MRI表現(xiàn)為雙側(cè)尾狀核頭及殼核DWI、T2WI、FLAIR高信號，ADC低信號，T1WI可無改變；病程1 m時可表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI、FLAIR、DWI高信號，ADC低信號消失[1]。既往研究[4，5]顯示70%～100% 肝硬化患者可出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號改變，此種異?？赡芘c肝硬化門脈分流導(dǎo)致肝臟對于血清錳的清除力下降，進(jìn)而導(dǎo)致錳在蒼白球的蓄積有關(guān)。

CPM迄今尚無特異性治療，其病程一般較長且潛在死亡風(fēng)險高，CPM患者大多合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，比如肝衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤等，治療多為對癥支持治療及基礎(chǔ)疾病治療，因此對于該病的預(yù)防更重要[1]。

綜 述