后彈力層剝除聯(lián)合角膜內(nèi)皮移植手術(shù)技巧在大泡性角膜病變中的應(yīng)用

程 燕，吳 潔，朱海峰，惠 玲，李 波

0引言

一直以來(lái)，角膜移植手術(shù)是治療角膜內(nèi)皮病變的主要手術(shù)方式，然而該手術(shù)方式具有諸多缺點(diǎn)，如術(shù)中眼內(nèi)組織完全暴露，易出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血或眼內(nèi)容物脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)術(shù)后因縫線導(dǎo)致不規(guī)則散光也是視力不能有效提高的主要原因，且很難矯正?；谝陨?，眼科醫(yī)生及相關(guān)專(zhuān)家于2000年提出角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)，該手術(shù)方式克服了上述缺點(diǎn)，成為更加完美的治療角膜內(nèi)皮病變的手術(shù)方式。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，角膜內(nèi)皮移植術(shù)在近年快速發(fā)展，具有多種手術(shù)方式，其中角膜后彈力層剝除聯(lián)合自動(dòng)角膜刀取材的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(descemet’s stripping automated endothelium keratoplasty，DSAEK)[1-2]因其手術(shù)技術(shù)相對(duì)較易掌握，取材容易等優(yōu)點(diǎn)，目前仍然是國(guó)內(nèi)的主流手術(shù)方式。但是，植片脫位及層間積液等并發(fā)癥亦時(shí)有發(fā)生[3-5]。本研究中我們對(duì)DSAEK術(shù)中的手術(shù)技巧進(jìn)行了探索研究，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析研究。收集2018-12/2019-12在我院眼科入院的因不同原因?qū)е碌拇笈菪越悄げ∽兓颊?0例10眼，其中男4例4眼，女6例6眼，年齡50～69(平均59.3±11.4)歲，均為單眼發(fā)病，病程3mo內(nèi)。患者臨床表現(xiàn)為眼磨、眼疼、畏光流淚及視物模糊；裂隙燈檢查示角膜呈水腫狀態(tài)，角膜上皮下大量水泡，角膜基質(zhì)增厚，后彈力層皺褶，前房深度正常，眼壓正常；眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)提示角膜厚度600～1000μm，均符合大泡性角膜病變臨床診斷。其中，3眼為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后所致大泡性角膜病變；1眼曾因人工晶狀體脫位行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償；1眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后彈力層脫位，后經(jīng)反復(fù)前房注氣使后彈力層復(fù)位失敗所致大泡性角膜病變；2眼因Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致大泡性角膜病變；3眼為白內(nèi)障聯(lián)合青光眼術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償導(dǎo)致大泡性角膜病變。排除感染性角膜疾病所導(dǎo)致的角膜水腫、合并青光眼、色素膜炎及伴有自身免疫性疾病的患者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，且已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。術(shù)前，所有患者均檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)和眼壓，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜及前房反應(yīng)，AS-OCT測(cè)量角膜中央厚度(central corneal thickenss，CCT)并明確植片位置，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況。

1.2.1.1植床的制備患眼球后麻醉，刮除水腫的角膜上皮，根據(jù)角膜大小用直徑為7.5～8.0mm的環(huán)鉆于角膜表面壓痕，用標(biāo)記筆使壓痕清晰可見(jiàn)。在角膜緣8∶00位隧道切口穿行角膜約3mm進(jìn)入前房，切口方向朝向6∶00位，插入前房灌注管維持前房穩(wěn)定(圖1A、1B)。3∶00、6∶00位角膜緣內(nèi)常規(guī)輔助側(cè)切口。11∶00位輔助側(cè)切口進(jìn)入前房，并伸入角膜后彈力膜鉤沿標(biāo)記線環(huán)形劃開(kāi)角膜后彈力層(圖1C、1D)，用寬剝離鉤將標(biāo)記范圍內(nèi)的后彈力層從后基質(zhì)表面完整剝下，此時(shí)前房仍維持穩(wěn)定。分別在角膜12∶00、6∶00、3∶00及9∶00位視軸周邊區(qū)域角膜穿刺刀垂直穿刺角膜至房水滲出(圖1E、1F)。

圖1 植床制備的手術(shù)過(guò)程

1.2.1.2供體角膜后基質(zhì)內(nèi)皮植片的制備本組患者所使用角膜供體來(lái)源于西安市眼庫(kù)，均為意外死亡的供體捐獻(xiàn)的角鞏膜片(Optisal中期保存液保存，3d內(nèi)使用)，供體年齡35～60歲，排除乙型肝炎、梅毒、艾滋病及丙型肝炎等傳染病、腫瘤及血液病患者，供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均大于2500個(gè)/mm2。將供體角鞏膜片固定于人工前房上，采用自動(dòng)角膜刀取材。將人工前房上固定好的角鞏膜片去上皮，用300μm深度的角膜刀進(jìn)行切削，將切削下的角膜基質(zhì)復(fù)位，取下角膜供體片，內(nèi)皮面向上置于負(fù)壓切割枕上，負(fù)壓環(huán)鉆鉆切與植床直徑等大的角膜，在植片中央滴少許黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，將內(nèi)皮植片拖入內(nèi)皮植入器并折疊備用。

1.2.1.3移植前房灌注開(kāi)放，在12∶00位角膜緣行隧道穿刺入前房，隧道刀直徑約3.2mm，6∶00位穿刺口伸入植入專(zhuān)用鑷至主切口，從植入器中將內(nèi)皮植片植入前房，10-0縫線縫合主切口，自側(cè)切口注入眼用平衡鹽溶液加深前房，并使植片展開(kāi)，側(cè)切口注入消毒空氣于前房?jī)?nèi)，頂壓角膜內(nèi)皮植片?？p合輔助切口，術(shù)畢?；颊哐雠P位4h后觀察眼壓及植片貼附情況。1wk內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.2隨訪觀察術(shù)后1wk內(nèi)每天檢查視力、眼壓，觀察植片植床愈合情況、角膜植片脫位及角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。以后每周復(fù)查1次，每次隨訪均檢查BCVA，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜及前房反應(yīng)，AS-OCT測(cè)量CCT并明確植片位置，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(endothelial cell density，ECD)。病情穩(wěn)定者隨訪周期適當(dāng)延長(zhǎng)，隨訪至術(shù)后6mo。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，手術(shù)前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1角膜內(nèi)皮植片貼附及并發(fā)癥情況所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后角膜植片脫位及角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)等并發(fā)癥未見(jiàn)發(fā)生。術(shù)后4h，3例3眼患者眼壓升高，裂隙燈檢查氣泡充滿前房，測(cè)眼壓均達(dá)40mmHg以上，判斷為瞳孔阻滯性青光眼，立即行前房穿刺放氣后眼壓降至正常。術(shù)后第1d，裂隙燈顯微鏡下見(jiàn)10例10眼患者角膜內(nèi)皮植片位置居中，基質(zhì)層面與植床貼附良好，均未見(jiàn)植片與植床之間存在層間積液。角膜畏光、眼磨等刺激癥狀自術(shù)后1d開(kāi)始逐漸減輕，術(shù)后2wk完全緩解。隨訪期間，所有患者眼壓正常，角膜植片保持透明，均給予醋酸潑尼松龍滴眼液、環(huán)孢素滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液長(zhǎng)期點(diǎn)眼，4次/d，2mo后減為3次/d，并逐漸減量。

2.2視力、眼壓、角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)情況本組患者術(shù)后角膜植片貼附良好，角膜透明(圖2)。術(shù)后視力均改善，視力提高程度不同患者間有明顯差異；術(shù)前視力改善最明顯的患者視力由術(shù)前的0.05提高至0.6，為1例白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償1mo的58歲女性患者；60%的患者術(shù)后視力維持在0.2～0.4。術(shù)后1mo，本組患者植床基質(zhì)層水腫明顯減輕，AS-OCT顯示CCT由術(shù)前的874.0±58.64μm 降至596.8±19.11μm(包括內(nèi)皮植片)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.16，P=0.001)，且隨訪期間持續(xù)穩(wěn)定。術(shù)前，本組患者經(jīng)角膜內(nèi)皮鏡和共焦顯微鏡檢查均未見(jiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，無(wú)法計(jì)數(shù)，術(shù)后隨訪，所有患者隨時(shí)間延長(zhǎng)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)逐漸減少，見(jiàn)表1。

圖2 患者，女，69歲，右眼行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后曾行前房注氣2次，后彈力層復(fù)位失敗，反復(fù)眼紅、眼疼、眼磨2wk，糖尿病史，入院行右眼DSAEK術(shù)

表1 手術(shù)前后視力、眼壓、角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

3討論

眾所周知，角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生的，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的修復(fù)主要依靠臨近細(xì)胞的移行與擴(kuò)展。各種原因，如 Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)眼手術(shù)的開(kāi)展(白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)、前房型人工晶狀體植入術(shù)、玻璃體手術(shù)等)、外傷等均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少或功能受損，失去液體屏障和主動(dòng)液泵功能，最終導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，不足以維持角膜的透明性[6]。角膜水腫致使視力急劇下降，角膜上皮下大泡與眼瞼摩擦導(dǎo)致劇烈眼痛，角膜基質(zhì)層增厚，后彈力層皺褶等均是大泡性角膜病變典型的臨床癥狀和體征。隨著角膜內(nèi)皮移植技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其無(wú)疑是解決角膜內(nèi)皮病變的最佳手術(shù)方式[7-8]，其中DSAEK是目前的主流手術(shù)方式[9]，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥并不罕見(jiàn)[10]。本研究中，我們?cè)贒SAEK常規(guī)手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)及技巧進(jìn)行了探索，在減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定意義和作用。

首先，在進(jìn)行前房灌注管的設(shè)置方面，我們采用了斜行隧道穿刺，且穿刺口方向與主切口方向相同而不是相對(duì)或垂直。前房灌注管的位置及穩(wěn)定性影響了角膜內(nèi)皮移植的整個(gè)手術(shù)過(guò)程。初期需要穩(wěn)定的前房深度以便于進(jìn)行病變角膜內(nèi)皮細(xì)胞和后彈力層的剝除；在植入內(nèi)皮植片的過(guò)程中穩(wěn)定的前房能夠保證有足夠的操作空間，對(duì)于保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量至關(guān)重要；在內(nèi)皮植片的后期展開(kāi)過(guò)程中需要前房深度的變化以調(diào)整植片的位置和正反面。所以，前房灌注采用較長(zhǎng)的隧道切口防止了前房灌注管的脫出，保證了整個(gè)手術(shù)過(guò)程中前房的穩(wěn)定。另外，本研究中前房灌注的方向與手術(shù)主切口遠(yuǎn)離，即如果主切口在12∶00位，那么前房灌注穿刺口朝向6∶00位。這樣，在開(kāi)放灌注管時(shí)植片不會(huì)在瞬間受到巨大水流的沖擊而從主切口脫出，減少前房灌注時(shí)水流對(duì)植片的沖擊作用，會(huì)使角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少損失。本研究中所有患者均未出現(xiàn)植片在植入過(guò)程中脫出的情況。

其次，我們?cè)谶M(jìn)行前房灌注管的設(shè)置之后，先行主切口旁的輔助切口，并在此切口進(jìn)行角膜后彈力層的剝除操作，然后再做主切口，這樣可以避免直接行主切口后前房變淺，在進(jìn)行角膜后彈力層的剝除操作時(shí)必須先注入黏彈劑以維持前房穩(wěn)定，但在植入內(nèi)皮植片前必須將前房?jī)?nèi)的黏彈劑吸除干凈，否則殘留在前房?jī)?nèi)的少許黏彈劑可能會(huì)存在于植片與植床中間，導(dǎo)致術(shù)后角膜內(nèi)皮植片脫位[11]。主切口旁輔助切口的后彈力層剝除操作可有效減少了術(shù)中黏彈劑的應(yīng)用，降低術(shù)后內(nèi)皮植片的脫位率。

此外，在角膜內(nèi)皮植片植入之前，我們?cè)诜枪鈱W(xué)區(qū)角膜周邊部位行角膜4個(gè)點(diǎn)的垂直穿刺微切口入前房，直到有房水滲出。微穿刺口的目的主要是在植入角膜內(nèi)皮植片后，前房注氣進(jìn)行內(nèi)皮植片的頂壓，微穿刺口可以有效排出植片植床層間的積液，使得兩層能夠緊密貼合，同樣在一定程度上有效避免了術(shù)后植片脫位或貼附欠佳，避免了二次角膜植片復(fù)位。

綜上所述，角膜內(nèi)皮移植手術(shù)是治療各種原因角膜內(nèi)皮疾病所致的大泡性角膜病變的最佳手術(shù)方式，但是術(shù)中內(nèi)皮植片的脫出、植片的展開(kāi)困難及術(shù)后角膜內(nèi)皮植片的脫位、排斥反應(yīng)等情況亦是時(shí)有發(fā)生。本研究在進(jìn)行經(jīng)典手術(shù)操作的同時(shí)，在手術(shù)的技巧及細(xì)節(jié)上進(jìn)行探索改進(jìn)，可有效減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術(shù)的安全性和有效性，具有一定的臨床意義。