我院1268張門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)與分析

李欣

[摘要]目的 對(duì)我院近期門診中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，了解中藥飲片不合理使用情況，提高臨床用藥合理性。方法 2019年9月～2020年2月，每月從廣州市第一人民醫(yī)院門診中藥房隨機(jī)抽取中藥飲片處方約200張，根據(jù)《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果 我院門診中藥飲片處方不合理使用率為25.07%，主要問題為有毒/小毒中藥超量使用、未注明特殊煎煮要求。結(jié)論 醫(yī)師、藥師、管理部門三方并行落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度和監(jiān)督，有助于規(guī)范中藥飲片處方，保障臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]門診;中藥飲片;處方點(diǎn)評(píng);合理用藥

[中圖分類號(hào)] R925 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0184-04

[Abstract] Objective To understand the irrational use of Chinese herbal pieces and improve the rationality of clinical medication by comments and analysis of the recent prescriptions of Chinese herbal pieces in outpatient department of our hospital. Methods From September 2019 to February 2020， about 200 pieces of outpatient prescriptions of Chinese herbal pieces were randomly extracted in the traditional Chinese medicine pharmacy of Guangzhou First People′s Hospital every month. According to Prescription Administrative Method， Prescription of Traditional Chinese Medicine Format and Writing Norms， and Hospital Prescription Comments Management Norms （Trial）， the prescriptions were commented and analyzed. Results The irrational use rate of the outpatient prescription of Chinese herbal pieces of our hospital was 25.07%. Excessively using toxic/small toxic Chinese mdicine and unspecified special decoction requirements were the main problems. Conclusion Clinicians， pharmacists and management departments should implement the prescription comment system and supervision simultaneously， which is helpful to standardize the prescription of Chinese herbal pieces and ensure the rationality of clinical medication.

[Key words] Outpatient department; Chinese herbal pieces; Prescription analysis; Rational drug use

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“合理用藥”定義為：患者所接受的藥物治療方案符合其臨床需求，藥物劑量滿足其個(gè)體化需求，在足夠長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)具有最低的成本[1]。其核心宗旨便是有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病。中藥飲片作為我國(guó)預(yù)防和治療疾病的傳統(tǒng)藥物，其特色和優(yōu)勢(shì)越來越受國(guó)際認(rèn)可和接受。中醫(yī)中藥步入現(xiàn)代化甚至國(guó)際化發(fā)展，則需要有健全的用藥管理制度及標(biāo)準(zhǔn)。因此，規(guī)范中藥飲片的使用，保證臨床用藥的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)和提高合理用藥的必要措施，也是中醫(yī)中藥發(fā)展的必要要求。為了解我院門診中藥飲片處方合理性及用藥情況，提供合理用藥數(shù)據(jù)，本研究對(duì)近期門診中藥飲片處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，為規(guī)范中藥飲片處方管理，提高中藥處方質(zhì)量，保障臨床合理用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

采取隨機(jī)抽取的方式選取廣州市第一人民醫(yī)院門診中藥房2019年9月～2020年2月的中藥飲片處方，每月抽取處方200張左右，共1304張。剔除配方顆粒處方和中藥飲片外用處方，將符合中藥飲片口服處方的1268張?zhí)幏郊{入點(diǎn)評(píng)。

1.2方法

采取回顧性統(tǒng)計(jì)方法，以《中華人民共和國(guó)藥典》[2]（2015年版）（以下簡(jiǎn)稱“《中國(guó)藥典》”）《處方管理辦法》[3]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[4]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[5]和中醫(yī)藥理論知識(shí)為評(píng)價(jià)依據(jù)，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。利用計(jì)算機(jī)Eecel 2003制作表格對(duì)每張?zhí)幏降狞c(diǎn)評(píng)內(nèi)容納入記錄，對(duì)每種不合理使用情況進(jìn)行歸類和匯總統(tǒng)計(jì)。

1.3建立不合理處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容

建立不合理處方內(nèi)容包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。不規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容有中藥腳注遺漏或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，處方中未寫煎服方法或書寫不全、不規(guī)范，有毒/小毒中藥超量使用。用藥不適宜處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容有藥物功效重復(fù)、中藥配伍禁忌。

2結(jié)果

2.1不合理處方情況

本次點(diǎn)評(píng)處方數(shù)共1268張，不合理使用率為25.07%。抽查結(jié)果顯示，不合理處方主要包括中藥腳注遺漏或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，處方中未寫煎服方法或書寫不全、不規(guī)范，有毒/小毒中藥超量使用，功效重復(fù)藥物使用等問題。未發(fā)現(xiàn)配伍不當(dāng)?shù)那闆r發(fā)生，具體見表1。

2.2有毒/小毒中藥超量情況

本次抽查點(diǎn)評(píng)有毒/小毒中藥共19種，其中實(shí)際使用量完全符合《中國(guó)藥典》范圍的有毒/小毒中藥品種有7種（附子、制川烏、制草烏、蛇床子、吳茱萸、蜈蚣、全蝎），余下12個(gè)中藥品種均有不同程度超劑量使用問題，具體見表2。分別為有毒中藥（半夏、仙茅、蒼耳子）3種，超量次數(shù)占比5.88%;小毒中藥（苦杏仁、川楝子、兩面針、艾葉、土鱉蟲、飛揚(yáng)草、重樓、水蛭、蒺藜）9種，超量次數(shù)占比94.12%，其中苦杏仁占比最高，達(dá)74.33%。

3討論

3.1不規(guī)范處方

本次統(tǒng)計(jì)不規(guī)范處方發(fā)生共331次，分別由不同職稱處方醫(yī)師開具，具體為：主治醫(yī)師占48.6%、副主任中醫(yī)師占9%、主任中醫(yī)師占42.4%。由于我院實(shí)行電子處方，分析造成不規(guī)范處方的原因?yàn)椋孩籴t(yī)師對(duì)電子處方輸入不熟練導(dǎo)致誤選、漏選;②醫(yī)師對(duì)部分藥物性質(zhì)、性能沒熟悉掌握;③醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，操作疏忽。

3.1.1未注明特殊煎藥要求 ?中藥腳注（簡(jiǎn)稱腳注）系指為增強(qiáng)藥物的治療效果，保證用藥安全，醫(yī)師根據(jù)臨床需要，在中藥名稱旁注明的特殊要求[6]。從點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)來看，腳注遺漏情況較為普遍，主要集中在：對(duì)礦石類、甲殼類中藥未注明先煎，如瓦楞子、滑石、珍珠母、鱉甲等;對(duì)有效成分加熱會(huì)破壞或含芳香類和揮發(fā)性成分的中藥未注明后下，如鉤藤、青蒿、砂仁等;對(duì)具有刺激咽喉的絨毛類或易粘鍋糊化、焦化、質(zhì)地輕浮的細(xì)小種子類中藥未注明包煎，如旋覆花、葶藶子、車前子等;此外還發(fā)現(xiàn)2處腳注標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，一處為滑石包煎，另一處為砂仁先煎。分析標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤原因，第一處可能與我院中藥房曾經(jīng)使用中藥飲片滑石粉有關(guān)，滑石粉正確腳注為包煎，取消滑石粉一藥后，部分醫(yī)師將滑石和滑石粉混淆導(dǎo)致腳注張冠李戴。第二處為操作疏忽導(dǎo)致誤選。腳注遺漏輕則影響藥物作用和治療效果，重則可導(dǎo)致藥物中毒，引起不良反應(yīng)[7]，危害生命安全。中藥腳注具有促進(jìn)“醫(yī)藥結(jié)合”作用[8]，為保證藥物療效、保障臨床用藥安全，建議由臨床中藥師將具有特殊煎藥要求的中藥整理歸類，做好匯總，以書面形式發(fā)派至相關(guān)科室，并且結(jié)合中藥房實(shí)際用藥情況，及時(shí)更新。

3.1.2處方書寫不規(guī)范 ?我院實(shí)行電子處方，醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）上開具處方，待患者交費(fèi)后，藥房工作站自動(dòng)打印紙質(zhì)配藥憑證，藥師依據(jù)憑證配藥。打印的憑證能避免處方前記缺失、正文字跡潦草難以辨認(rèn)、缺少醫(yī)師蓋章簽名等書寫不規(guī)范問題。此次點(diǎn)評(píng)處方書寫不規(guī)范內(nèi)容重點(diǎn)審查處方中用法不規(guī)范情況。在抽取的處方中存在不合理的問題主要有三種：用法缺失、用法錯(cuò)誤、用法不全。具體情況為：錯(cuò)寫為加200～250 ml沸水溶解（3次）;錯(cuò)寫成一劑兩盒沖服（2次）;用法項(xiàng)空白（2次）;漏寫口服（2次）。處方用法是保障用藥安全、有效的重要組成部分，體現(xiàn)醫(yī)師對(duì)給藥方案的最終執(zhí)行方式，具有告知藥師處方屬性，引導(dǎo)患者執(zhí)行用藥結(jié)果的作用。一般用法應(yīng)該包括以下內(nèi)容：①指導(dǎo)用藥途徑，如口服/外洗/灌腸用等;②指導(dǎo)用藥時(shí)間，如每日1次/空腹服/睡前服等;③指導(dǎo)用藥方法，如3碗水煎至八分/1000 ml水煎至300～400 ml等。建議由電腦室介入，設(shè)置擬處方用法需同時(shí)滿足以上三項(xiàng)內(nèi)容才允許保存處方。保存處方后，醫(yī)師應(yīng)注意再次確認(rèn)用法準(zhǔn)確。

3.1.3毒性中藥超量 ?本次點(diǎn)評(píng)毒性中藥超量使用情況較為普遍。導(dǎo)致中藥超量使用的原因較多[9]，歸納起來主要因素有以下幾方面。①藥物因素：由于種植、采收、加工、炮制等環(huán)節(jié)造成藥性差異、藥效降低，需要加重用量;②患者因素：由于年齡、體質(zhì)、病情、病程等因素造成服用量增大;③醫(yī)師因素：由于對(duì)毒性中藥規(guī)定用量不熟悉、對(duì)毒性中藥中毒危害不夠重視、追求快速治療效果等造成超量使用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，60%的中藥不良反應(yīng)是由于超量使用導(dǎo)致的。我院苦杏仁超量使用占不合理處方43.71%，提示苦杏仁的應(yīng)用應(yīng)引起重視。苦杏仁服用過量時(shí)，不良反應(yīng)可出現(xiàn)口中苦澀、流涎、舌麻、嘔吐、頭暈、頭痛、煩躁不安、胸悶心悸，嚴(yán)重者可見劇烈嘔吐、呼吸困難、抽搐、昏迷、血壓下降、休克、瞳孔散大，最后因呼吸麻痹、衰竭而死亡[11]?？嘈尤食渴褂貌⒎俏以簜€(gè)案[12]，醫(yī)師使用苦杏仁時(shí)，應(yīng)注意掌握用法用量，首選燀苦杏仁、炒苦杏仁等毒性較小的炮制品;選用生苦杏仁時(shí)，入煎劑應(yīng)注明后下。另外，中藥房應(yīng)有針對(duì)性地調(diào)整毒性中藥小包裝規(guī)格，如艾葉、法半夏、飛揚(yáng)草、重樓等飲片由每小包5 g調(diào)整為每小包3 g，水蛭飲片由每小包5 g調(diào)整為每小包1 g。

3.2用藥不適宜

用藥不適宜包括藥物功效重復(fù)、配伍不當(dāng)。本次抽查結(jié)果較為理想，僅發(fā)現(xiàn)2張藥物功效重復(fù)的處方，不適宜情況較少。

3.2.1功效重復(fù) ?由于使用電子處方可避免出現(xiàn)重復(fù)用藥，此次點(diǎn)評(píng)用藥不適宜內(nèi)容主要審查功效相似的藥物重復(fù)使用情況。具體問題為：2張?zhí)幏骄瑫r(shí)開具黃芪20 g和紅芪10 g。黃芪和紅芪為同科異屬[13]，《中國(guó)藥典》中記載兩者功效、主治、用法用量完全相同。兩者無論在單方還是復(fù)方中，藥理作用基本一致，只在強(qiáng)度上稍有差別，可以相互替換。鑒于紅芪價(jià)格較貴，建議醫(yī)師在常規(guī)處方中首選黃芪，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);在治療氣虛、血瘀、精虧等以自由基為誘因的疾病及提高患者免疫力時(shí)，可選用紅芪[14]。

3.2.2配伍不當(dāng) ?本次點(diǎn)評(píng)沒有發(fā)現(xiàn)存在中藥配伍禁忌“十八反”“十九畏”，表明醫(yī)師對(duì)配伍禁忌比較重視。配伍不當(dāng)是處方點(diǎn)評(píng)中的常見問題，以藥對(duì)附子（烏頭）-法半夏、附子（烏頭）-瓜蔞出現(xiàn)的頻次最高[15]。“十八反”“十九畏”一直被公認(rèn)為中藥不良反應(yīng)、配伍禁忌和注意事項(xiàng)中的重要審查內(nèi)容，其臨床應(yīng)用在中醫(yī)界仍然存在爭(zhēng)議[16]。然而《中國(guó)藥典》中收載涉及“十八反”藥對(duì)的成方制劑就有8種[2，17]，部分現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)“相反”并不是絕對(duì)禁忌[18]。只要辨證準(zhǔn)確、運(yùn)用合理、煎煮得當(dāng)，甚至可以治療諸多疑難雜癥[19-20]。醫(yī)師開具處方涉及“十八反”“十九畏”時(shí)，應(yīng)先評(píng)估患者狀態(tài)，充分權(quán)衡用藥風(fēng)險(xiǎn)和治療獲益，并告知患者;同時(shí)向藥劑科和醫(yī)務(wù)科提交相關(guān)用藥依據(jù)，填寫報(bào)備材料。藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即與處方醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤后由處方醫(yī)師加簽名方可調(diào)配處方。

處方點(diǎn)評(píng)是近年來中國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中逐漸發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，通過對(duì)處方綜合評(píng)價(jià)和分析，達(dá)到用藥監(jiān)測(cè)、管理的目的，以保障合理用藥。本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，我院門診中藥飲片處方不合理使用率較高，建議有針對(duì)性實(shí)施干預(yù)和制定改進(jìn)措施。①組建臨床中藥師工作小組負(fù)責(zé)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋，落實(shí)改進(jìn)措施。②提升門診電子處方系統(tǒng)，對(duì)凡選毒性中藥，數(shù)量框設(shè)置虛色《中國(guó)藥典》用量提示，超量使用需要打印正式處方并加醫(yī)師簽名;對(duì)有特殊煎藥要求的中藥設(shè)置自動(dòng)加載腳注，如附子自動(dòng)設(shè)為先煎，薄荷自動(dòng)設(shè)為后下。每項(xiàng)腳注提供可修改選項(xiàng)，如大黃腳注可選后下/無/單煎/另包。設(shè)置配伍禁忌提示，用法不全提示。③定期組織醫(yī)師和藥師學(xué)習(xí)中醫(yī)方劑、中藥藥性和毒性研究、藥物相互作用等中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提升醫(yī)師合理用藥水平和藥師審查能力，加強(qiáng)規(guī)范化處方意識(shí)。④醫(yī)務(wù)科每月在院內(nèi)OA系統(tǒng)上公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師業(yè)務(wù)考核掛鉤，提升醫(yī)師重視度。

綜上所述，醫(yī)師要認(rèn)清處方書寫的重要性，掌握藥物配伍應(yīng)用，清楚藥物對(duì)人體作用的利與弊;藥師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)謹(jǐn)審方;管理部門應(yīng)建設(shè)處方書寫與考核制度，強(qiáng)化落實(shí)和監(jiān)督。只有通過醫(yī)師、藥師、管理部門“三管并行”落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度和監(jiān)督，才能更好地規(guī)范中藥飲片處方，提供更安全、有效的合理用藥保障。

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（收稿日期：2020-03-04 ?本文編輯：任秀蘭）