主動運動對血液透析患者血壓和生活質(zhì)量的影響

吳秋芝 劉紅霞

陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300

透析患者大多有高血壓病，但是在透析的過程中會有低血壓發(fā)生，透析低血壓不但影響透析質(zhì)量，還可導致臨床事件的發(fā)生。近年來我科把運動療法應(yīng)用于透析患者，不但可改善患者的血壓，而且減少了透析低血壓的發(fā)生，改善了生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入在我科長期透析的患者100例，采用便利分組法，在透析1室透析的患者為實驗組，在透析2室透析的患者為對照組。每組50人。納入標準：長期進行血液透析的患者，預期壽命>1年；年齡≥18歲；有高血壓的患者；自愿參加本研究。排除標準：修訂版Braden量表<19分；肢體功能障礙不能進行運動者；有腦功能障礙不能進行運動療法者；精神疾患者。

1.2 研究方法

由專職人員對納入患者進行運動療法培訓，使了解該療法，消除疑慮、增強信心，所有患者掌握運動療法，并監(jiān)督患者的執(zhí)行。阻抗運動分二個階段進行，一是在家自行操作，每天一次，每次30 min。第二個階段是在透析時進行，每次3 min，間斷進行，間隔時間1～2 min不等。對照組進行常規(guī)的透析及藥物治療，實驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予運動療法，持續(xù)8周后進行評價療效。

1.3 觀察指標

透析前血壓、透析時最低血壓、血壓壓低和透析低血壓的發(fā)生率。透析低血壓的診斷標準：收縮壓下降≥20 mmHg，伴有不適癥狀，不能自行恢復，需采用干預措施以恢復血壓。生活質(zhì)量評定應(yīng)用生活質(zhì)量量表，采用維持性血透患者生活質(zhì)量量表(Kidney disease and quality of life, Kdqol-36),分值范圍是0～100，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，或用中位數(shù)、四分位數(shù)表示；計數(shù)資料用例數(shù)/百分比表示。統(tǒng)計分析采用t檢驗、卡方檢驗，或非參數(shù)Mann-Whitney U秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的人口學資料和疾病資料

2019年3月至2019 年9月期間共入選患者100 例，無一例退出研究，實驗組50例，對照組50例，無損傷及并發(fā)癥出現(xiàn)。100例患者中男46例，女54例，年齡30～75歲，平均(56.75±11.43)歲；透析月齡為10～187 個月，平均(53.08±33.25)個月。由表1 可見兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者分類資料比較

表2 兩組患者計量資料比較

2.2 IDH 發(fā)生頻率比較

干預結(jié)束后兩組患者IDH 發(fā)生情況有統(tǒng)計學意義，實驗組患者第9周IDH發(fā)生次數(shù)為15次，顯著低于對照組的68次差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，見表3。

表3 兩組患者干預期間IDH 發(fā)生情況的比較

2.3 干預8周后血壓的變化

干預8周后透析前血壓和透析時最低血壓均明顯下降(P<0.05)。

表4 干預8周后血壓的變化

2.4 運動療法對生活質(zhì)量的影響

運動8周后腎病癥狀、軀體活動、心理影響、腎病影響較對照組均明顯改善(P<0.05)；腎病負擔與對照組比較無明顯差異(P=0.352)。

表5 運動療法對生活質(zhì)量的影響

3 討 論

終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)是各種腎臟疾病導致的最終結(jié)局，血液透析的出現(xiàn)明顯提高了ESRD患者的生存期，是腎臟替代治療最有效的治療方法。但是也有很多并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是透析低血壓(intradialytic hypotension, IDH)[1]，有效血容量快速下降，不能及時補充是最主要的原因；而且ESRD患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷。在血透過程中，患者表現(xiàn)出明顯的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，無法代償快速體液丟失的反應(yīng)，導致IDH的發(fā)生[2]。對于透析低血壓，醫(yī)護人員以往均采取給予低溫或高滲透析液、減慢超濾率等措施進行預防或治療。但在臨床實踐中，低溫透析液要求溫度小于35 ℃，患者易發(fā)生寒戰(zhàn)等不適；高滲鹽透析液容易導致患者口渴，在血透治療間期不能嚴格限制入水量，進而導致再次透析時超濾量增高，引起IDH。透析時有效循環(huán)的變化取決于超濾量及血管血漿再充盈率，后者又與透析液鈉濃度、患者的心血管情況、血容量狀況及血紅蛋白等因素有關(guān)[3]。低溫及Na+濃度改變與低血壓發(fā)生頻率降低顯著相關(guān)。然而試驗過程中，有4人因低溫透析液出現(xiàn)寒戰(zhàn)但可耐受[4]。米多君對收縮壓和舒張壓的最低值都有所提高，但研究者建議要謹慎使用藥物[5]延長透析時間。臨床上治療IDH最常用的措施是補高滲液，一般為50%葡萄糖液或10%NaCI溶液。高滲液在治療IDH時，起效快且有效性高。但是經(jīng)常補液會導致患者體內(nèi)殘余水量增多，以及透析后口渴而控水困難，這樣容易引發(fā)下次透析時IDH的發(fā)生，造成惡性循環(huán)，進而引發(fā)心血管疾病[6]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)透析患者的發(fā)生率在45%左右，與文獻報道的一致。納入的患者血壓均控制不佳，與透析患者的理想血壓相差很大，美國國家腎臟基金會指南推薦透析前的血壓應(yīng)≤140/90 mmHg[7]。但是通過主動運動后透析患者的血壓較對照組有明顯的下降?？梢钥闯鲋鲃舆\動有助于降低血液透析患者透析前血壓。在透析過程中最低血壓也較對照組高，可見通過抗阻運動可以使患者最低收縮壓和最低舒張壓升高。透析中進行的肢體運動可以刺激骨骼肌的機械感受器和接收器受體，刺激了肌肉牽張受體出現(xiàn)的運動升壓反應(yīng)，刺激了傳入交感神經(jīng)[8]。進而調(diào)節(jié)患者的血流動力學，增加患者對血容量改變的耐受力，同時運動可使心輸出量增加；運動還可以通過骨骼肌擠壓靜脈血管，回心血流量增高，運動刺激神經(jīng)系統(tǒng)，提高了自主神經(jīng)活動的平衡性和靈活性。最終達到增加收縮壓和舒張壓的作用。還有學者報道運動在有效地改善患者血透期間收縮壓、舒張壓的同進還可以改善尿素及磷酸鹽的清除率[9]，本研究未統(tǒng)計尿素的清除率。通過對血壓的影響，透析低血壓的發(fā)生率也明顯下降，研究進行8周后患者IDH的發(fā)生次數(shù)比對照組明顯下降?？梢娺\動可明顯的改善患者血壓控制和預防IDH的發(fā)生。

本研究中還觀察了運動對生活質(zhì)量的影響，采用維持性血透患者生活質(zhì)量量表(Kdqol-36),分值范圍是0～100，得分越高生活質(zhì)量越好。該量表能較好的反映長期透析患者的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，運動8周后腎病癥狀、軀體活動、心理影響、腎病影響較對照組均明顯改善；腎病負擔與對照組比較無明顯差異。改善生活質(zhì)量的原因一是與IDH的減少有關(guān)，最主要的還是患者心理的改善。本研究中的運動療法分兩部分進行，除了在透析時進行外，鼓勵患者在家規(guī)律進行運動，這樣有助于使患者回歸正常生活，從而改善了患者的內(nèi)心體驗，減少長期透析造成的社會隔離感和孤獨感。這與Bruno Bessa[10]等進行的總結(jié)是一致的。

運動治療作為醫(yī)學中最基本、最積極的治療方法，已成為臨床治療慢性病的重要部分。本研究發(fā)現(xiàn)主動運動干預對于透析患者的身體功能和心理狀況都會產(chǎn)生有益的影響，有助于血壓的控制，減少透析低血壓的發(fā)生。