腹腔鏡下恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術治療礦區(qū)子宮脫垂病人的臨床應用

霍秀蓮 王艷偉

山東新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 萊蕪 271103

子宮脫垂是婦女常見病，主要的病因是妊娠、分娩，尤其經(jīng)陰道助產(chǎn)者，盆腔筋膜、韌帶和肌肉可能因過度牽拉而被削弱其支撐力量。產(chǎn)后過早的參加體力勞動，特別是從事重體力勞動的女性，易于出現(xiàn)子宮脫垂。其次，骨盆支持組織緊張性減退，雌激素水平下降也是出現(xiàn)子宮脫垂的一個重要因素。[1]而礦區(qū)女工一般是體力勞動者,因此，礦區(qū)女工子宮脫垂病人相對較多。治療子宮脫垂的手術方法有很多，傳統(tǒng)的有：經(jīng)陰子宮全切+陰道前后壁修補術、曼式手術(宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前后壁修補術)、陰道封閉術?，F(xiàn)在常用：盆底重建術：①經(jīng)陰骶棘韌帶固定術；②骶骨陰道固定術；③經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮骶韌帶陰道頂懸吊術；④經(jīng)陰道后路懸吊術；⑤改良的經(jīng)后路陰道壁懸吊術；⑥PROLFT盆底修復裝置；⑦聚丙烯網(wǎng)片全盆地懸吊術[2]。我院自2017年開始，應用腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術治療礦區(qū)婦女子宮脫垂病人已有23例，且臨床效果滿意，值得推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月山東新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治子宮脫垂并行腹腔鏡下子宮全切恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術病人20例，年齡在53～69歲 ，平均年齡(62.3±3.7)歲，病程2～12年，平均(6.5±3.1)年，盆腔器官脫垂分度采用1996年美國Bump教授提出并被國際控尿協(xié)會制定的盆底器官脫垂的定量分度法POP-Q(pelvic organ prolapse quantitation)[3]。其中II度6例，III度12例，IV度2例，所有患者均伴有陰道前壁或后壁的膨出，但不伴有張力性尿失禁，4例合并冠心病，2例合并糖尿病，1例合并青光眼術后。

1.2手術方法 II、III度及以上脫垂且無張力性尿失禁的患者，尿路動力學，宮頸細胞學檢查正常。排除手術禁忌癥，有手術明顯適應癥。①術前5日開始陰道、腸道準備。在家應用1∶20聚維酮碘液坐浴，每日2次，如有潰瘍者，陰道沖洗后局部涂含抗生素的軟膏或40%紫草油。沖洗液溫度一般在41～43℃為宜，以免燙傷。陰道、腸道準備病人可以在家自己做。② III～IV度的病人沖洗后半小時戴上無菌手套將脫垂的子宮還納于陰道內(nèi)，并平臥于床上半小時。③積極治療局部炎癥，并按醫(yī)囑服用抗生素。術前晚7:00口服電解質(zhì)，術前1 h溫肥皂水清潔灌腸一次。有內(nèi)科合并癥的藥物控制。均采用氣管插管靜脈全身麻醉。氣腹形成后，常規(guī)行腹腔鏡下全子宮+(雙輸卵管，絕經(jīng)兩年以上者加雙卵巢否則不加)切除手術，切斷圓韌帶，和卵巢固有韌帶/卵巢漏斗韌帶，打開反折腹膜至雙側子宮動脈切斷后，先不切除宮體，下推膀胱底至舉宮杯下緣，打開雙側側腹膜，推開輸尿管，于兩側宮骶韌帶外2 cm找到骶棘韌帶。自右陰道側壁用3個0不可吸收合成線連續(xù)多個U型縫合恥骨筋膜至左側，縫合起始點距子宮切除處0.5 cm至舉宮杯下緣，留線。3個0不可吸收合成線折疊縫合骶棘韌帶及宮骶韌帶至距子宮切除處0.5 cm，筋膜內(nèi)切除宮體，縫合陰道殘端，并將圓韌帶固定于陰道殘端兩邊，依次收緊恥骨筋膜、骶棘韌帶、宮骶韌帶縫合線。術后半流質(zhì)飲食，預防感染，術后第二天可以下床活動，持續(xù)導尿24～48 h，并保持大便通暢。術后半年內(nèi)患者避免重力活動、便秘，不要抬重物、干重活，防止腹壓增加。

1.3療效評價 術后3～24個月內(nèi)3次隨訪判斷手術近期療效。治愈：解剖位置基本恢復，癥狀以及體征消失。好轉：陰道前后壁膨出較術前減輕，但未恢復到正常解剖位置，癥狀有所緩解；失?。航馄饰恢?、癥狀以及體征同手術前，甚至加重，癥狀以及體征重復出現(xiàn)[4]

2 結 果

患者手術時間(65～105)h，平均手術時間(71.8±14)min，患者出血量40～130 ml，平均出血量(82.3±20)ml，患者恢復排氣時間(16～50)h平均恢復排氣時間(23.9±3)h，術后隨訪23月，所有患者陰部恢復正常形態(tài)，下墜感均消失，有性生活者性生活則得到顯著改善。婦科檢查：陰道呈水平軸向，長度7～10.5 cm，平均8.3 cm 。20例治愈，3例好轉，無一例復發(fā)，治愈率達90%?；颊叩娜粘Ｉ詈托陨罹忻黠@改善。

3 討 論

盆底肌肉群、韌帶、筋膜及其神經(jīng)構成復雜的盆底支持組織，其相互作用和支持以維持盆腔器官的正常位置。依據(jù)Delancey提出的三個水平理論，盆底的主要支持力量是：主韌帶、宮骶韌帶復合體垂直支持的子宮陰道上1/3。由恥骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸。恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端[5]。子宮脫垂等盆腔臟器膨出的發(fā)病機制主要是由于各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪酰M而導致的盆腔臟器移位連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能的異常，目前已有研究表明單純的子宮切除對盆底修復改善沒有意義[6]。盆底修復手術目的是為了矯正并恢復骨盆底組織的支持功能。目前國內(nèi)外越來越重視采用懸吊術治療子宮脫垂和陰道膨出，常用的術式有骶骨陰道固定術，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術，但骶骨陰道固定術57%的患者術后有排便困難，1.12%～2.16%出現(xiàn)骶前靜脈出血，而經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術，11%病人術后膀胱膨出復發(fā)，手術后會改變陰道正常解剖軸向，陰道狹窄，影響患者生活，特別是對患者的性生活有一定的影響。[2]而經(jīng)陰子宮全切+陰道前后壁修補術、曼式手術(宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前后壁修補術)、陰道封閉術等術式，術后由于陰道長度變短，或陰道消失對病人術后性生活影響比較大。經(jīng)陰道后路懸吊術、改良的經(jīng)后路陰道壁懸吊術、PROLFT盆底修復裝置、聚丙烯網(wǎng)片全盆地懸吊術等術式，需要一塊專門的網(wǎng)片留置腹腔內(nèi)，費用昂貴，且并發(fā)癥多，如網(wǎng)片侵蝕、膀胱損傷、尿失禁、尿潴留、感染等[7]，由于礦區(qū)婦女經(jīng)濟條件，并不能完全負擔得起一塊網(wǎng)片的價錢，且不完全能夠接受網(wǎng)片體內(nèi)留置，故2017年我院婦產(chǎn)科開展腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術。術后病人陰道長度沒有改變，病人生活質(zhì)量和性生活有明顯改善。該術式重建的筋膜起于陰道前壁的恥骨宮頸筋膜，反復U型縫合并加固，同時縮短兩側后上的宮骶韌帶，并和骶棘韌帶縫合一起，且兩者相連續(xù)，形成新的陰道頂，并將其懸吊于圓韌帶、骶棘韌帶上，以達到重建支持組織的目的，可以有效地防止腸膨出，尤其適合陰道前后壁較大缺陷的患者，且陰道長度沒有改變，對病人術后性生活沒有影響。腹腔鏡手術具有術后恢復快，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點[8]且觀察各器官、組織結構清楚。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經(jīng)陰道手術只能靠術者的觸診來判斷。而腹腔鏡下可以一目了然。同和小兵[9]的研究結果對比，本組的手術出血少，尿管留置時間短，下床時間早。本組隨訪23月，治愈率達到90%，與陳永連、謝慶煌[10]等的研究成果相似。

4 腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術的手術要點

(1)該術式適用于II、III度及以上脫垂且無張力性尿失禁的患者，尿路動力學檢查必須正常。因此要選擇合適病例。

(2)要把膀胱底位置下推到舉宮杯的下緣。去除氣腹，拿無損傷鉗放置膀胱分離最高點，經(jīng)陰道檢查該點距離尿道口約2 cm。

(3)尋找骶棘帶時難點，骶棘韌帶是位于閉孔處骨盆邊緣髂棘扇形韌帶，尋找時需推開輸尿管，防止輸尿管損傷或折疊。

(4)術后病人可能有一種牽拉感覺，因人而異，大約1～6個月不等。大部分病人能夠恢復。

(5) 縫合要選用3個0帶針不可吸收合成線，以防止縫線吸收造成復發(fā)。