保留旋前方肌掌側(cè)微創(chuàng)入路治療老年橈骨遠端骨折的效果

顧鋒，梁永輝，劉申，李新天，郭文杰，李青松，韋興

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

橈骨遠端骨折約占所有骨折的1/10，橈骨遠端骨折患者約占骨科急診患者的1/5。由于橈骨遠端為常見的骨質(zhì)疏松部位，故老年人更易發(fā)生此類骨折，多為平地跌倒的低能量損傷導(dǎo)致。對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，手術(shù)治療逐漸成為骨科醫(yī)師公認的選擇。由于固定可靠、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，掌側(cè)Henry入路鋼板螺釘內(nèi)固定是目前橈骨遠端骨折應(yīng)用最多的經(jīng)典手術(shù)入路。但此入路術(shù)中需切開旋前方肌。研究表明[1]，縱向切開旋前方肌后，無論是否縫合，遠期肌肉均會發(fā)生不同程度瘢痕化，導(dǎo)致肌肉功能不全，失去控制前臂旋前的功能。再者，由于此術(shù)式掌側(cè)鋼板遠端沒有旋前方肌的覆蓋，易發(fā)生拇長屈肌腱斷裂等并發(fā)癥。所以越來越多的學(xué)者對Henry入路提出了質(zhì)疑及看法[2]。研究表明，術(shù)中保留旋前方肌非常重要，可減少拇長屈肌腱斷裂風(fēng)險，利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。此外，隨著社會的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求不斷升高，橈骨遠端骨折患者不僅對骨折的復(fù)位、愈合、關(guān)節(jié)功能有較高的要求，還對切口美觀、恢復(fù)時間等提出了更高的憧憬。航天中心醫(yī)院骨科應(yīng)用經(jīng)掌側(cè)保留旋前方肌微創(chuàng)入路治療老年橈骨遠端骨折患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年1月在我科住院治療的老年橈骨遠端骨折患者46例進行回顧性分析。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠端骨折；(3)閉合型骨折；(4)有手術(shù)指征：①骨折成角>10°；②橈骨短縮>5 mm；③關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm；④掌側(cè)、背側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折；⑤復(fù)位后再丟失；⑥難以復(fù)位。排除有手術(shù)禁忌證及資料不全的患者。依據(jù)治療方法分為2組：微創(chuàng)組和對照組，每組各23例。微創(chuàng)組采用保留旋前方肌掌側(cè)微創(chuàng)入路治療，對照組采用傳統(tǒng)Henry入路治療。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。微創(chuàng)組患者采用橈動脈和橈側(cè)腕屈肌間隙微創(chuàng)入路，縱向切口最遠端距離遠端腕橫紋2 cm，切口長度約2 cm；自橈側(cè)腕屈肌和橈動脈間隙顯露旋前方肌，橫向分離旋前方肌淺頭橈骨遠端止點，適當向近端牽拉，顯露骨折；復(fù)位骨折，克氏針臨時固定；應(yīng)用小骨膜剝離器自旋前方肌下方和骨膜間鈍性分離，建立插入鋼板的通道；解剖鎖定鋼板，經(jīng)旋前方肌下方插入，應(yīng)用螺釘內(nèi)固定(圖1)；縫合旋前方肌遠端止點。對照組采用標準的Henry入路，切口長度在6～8 cm，沿橈動脈與橈側(cè)腕屈肌間隙進入，顯露旋前方??；縱向切開旋前方肌橈骨橈側(cè)附著部，復(fù)位骨折，解剖鎖定鋼板螺釘固定；修補旋前方肌。2組患者均采用皮膚內(nèi)縫合，并在術(shù)后第1天開始手指伸屈功能鍛煉，術(shù)后第2天開始腕關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉。

圖1 微創(chuàng)入路圖示

1.3 觀察指標

對比2組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥(橈動脈損傷、正中神經(jīng)損傷、傷口感染、骨折延遲愈合及不愈合)、術(shù)后住院時間、骨折復(fù)位情況(掌傾角和尺偏角)及術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況(疼痛評分、腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)旋前及旋后角度)。采用Gartland-Werley評分[4]評價腕關(guān)節(jié)功能：0～2分為優(yōu)；3～8分為良；9～20分為可；20分以上為差。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期情況比較

與對照組相比，微創(chuàng)組患者的切口長度、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均顯著減少(P<0.05；表2)。2組患者術(shù)后均未發(fā)生橈動脈損傷、正中神經(jīng)損傷、感染、骨折延遲愈合及不愈合等手術(shù)并發(fā)癥。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.3 2組患者術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后3個月的VAS評分顯著低于對照組患者[(0.5±0.2)和(2.2±0.4)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。采用Gartland-Werley評分評價患者術(shù)后3個月的腕關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組評分為優(yōu)者22例，良者1例；對照組評分為優(yōu)者17例，良者6例。微創(chuàng)組患者Gartland-Werley評分達優(yōu)率顯著高于對照組[95.65%(22/23)和73.91%(17/23)，P<0.05]。微創(chuàng)組和對照組患者術(shù)后3個月的腕關(guān)節(jié)旋前角度分別為(83.8°±10.8°)和(74.6°±9.5°)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；旋后角度分別為(80.7°±10.3°)和(78.7°±9.3°)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組典型病例手術(shù)前后X線片如圖2所示，術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)照片如圖3所示。

圖2 微創(chuàng)組典型病例腕關(guān)節(jié)X線檢查

圖3 微創(chuàng)組典型病例術(shù)后3個月效果

3 討 論

橈骨遠端骨折的治療目的包括恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、恢復(fù)掌傾角和尺偏角等，從而重建橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。如何以最小的創(chuàng)傷和生理干擾達到最佳的治療效果，成為醫(yī)患共同追求的目標。

掌側(cè)Henry入路鋼板螺釘內(nèi)固定是目前橈骨遠端骨折應(yīng)用最多的經(jīng)典方法，但此入路需切開旋前方肌，旋前方肌是前臂遠端的最深層肌肉，由深淺兩頭組成，具有穩(wěn)定遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的作用[5]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，骨折后旋前方肌腫脹，縱向切開后肌肉斷端回縮，同時，放置鋼板會增大肌肉斷端距離，很難恢復(fù)其原有解剖形態(tài)。所以我們認為，術(shù)中保留旋前方肌是必要的。Jung等[6]通過尸體解剖和影像學(xué)研究認為，不切開旋前方肌可以復(fù)位骨折并置入螺釘。另有研究表明，旋前方肌覆蓋在鋼板上，可避免拇長屈肌腱磨損及傳統(tǒng)Henry掌側(cè)入路術(shù)后引起的拇長屈肌腱斷裂[7-9]。閔婕等[10]通過解剖學(xué)及臨床研究表明，應(yīng)用微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)保留旋前方肌鋼板螺釘固定橈骨遠端骨折可行，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。由于該技術(shù)不僅需要術(shù)者對腕部解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，更要求術(shù)者掌握術(shù)中如何在保護旋前方肌的基礎(chǔ)上復(fù)位固定骨折，所以目前國內(nèi)研究較少。本研究采用經(jīng)掌側(cè)保留旋前方肌微創(chuàng)入路治療老年橈骨遠端骨折患者，結(jié)果表明，與對照組相比，微創(chuàng)組患者的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后3個月的VAS評分均顯著減少(P<0.05)，而術(shù)后3個月的Gartland-Werley評分達優(yōu)率和腕關(guān)節(jié)旋前角度均顯著增加(P<0.05)。

筆者總結(jié)了保留旋前方肌手術(shù)技術(shù)需要注意的幾個問題。(1)因為骨折后旋前方肌腫脹，且可能存在一定的肌纖維損傷，為了避免進一步損傷，術(shù)中要時刻有保護旋前方肌的意識，避免過度牽拉。(2)部分橈骨遠端骨折患者為旋前方肌自橈骨遠端掌側(cè)面和骨膜連接處橫行撕裂，對于此類患者，術(shù)中可將此裂口向橈側(cè)、尺側(cè)適當分離，然后將旋前方肌稍向近端拉開，即可顯露大部分骨折斷端。(3)若骨折未引起旋前方肌撕裂，可自旋前方肌橈骨遠端掌側(cè)面和骨膜連接處銳性切開，顯露復(fù)位骨折。(4)骨折復(fù)位技術(shù)需要通過牽引、腕關(guān)節(jié)掌背伸及尺偏手法復(fù)位技巧，并結(jié)合克氏針撬撥技術(shù)完成，無需暴露所有骨折端，以減少旋前方肌損傷。(5)可應(yīng)用小骨膜剝離器在旋前方肌下方和骨膜間建立通道，放置鋼板螺釘內(nèi)固定。自旋前方肌下方插入鋼板時可適當向尺側(cè)傾斜放入，完全放入后再調(diào)整至正常位置。(6)對于C型骨折可選用多角度鎖定鋼板固定[11]。

綜上，采用保留旋前方肌的微創(chuàng)入路治療老年橈骨遠端骨折是安全有效的，值得臨床推廣。本研究的缺陷在于樣本量較少，對于該術(shù)式的臨床療效及安全性尚需要進一步驗證。