重灸“相對(duì)穴”陰陽陵泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的療效觀察

林曉光 傅 強(qiáng) 沈楚龍 楊原芳

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)炎，多由于膝關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)功能障礙［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)50%以上，其中以膝關(guān)節(jié)病變最常見［2］。我國55歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)88%，且該病的最終致殘率為53%［3］。隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，該病的發(fā)病率和患病率將進(jìn)一步提高，逐漸成為世界性的公共衛(wèi)生問題。如何有效規(guī)范治療膝骨關(guān)節(jié)炎，具有重要意義。膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)歸屬“痹證”范疇，治療歷史悠久，具有其特色和優(yōu)勢(shì)。本研究旨在觀察重灸“相對(duì)穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［4］中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定。X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)證型診斷參考參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］以及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》［7］中有關(guān)內(nèi)容，中醫(yī)辨證為肝腎虧虛、風(fēng)寒痹阻證型。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單側(cè)發(fā)病；年齡40～70歲；影像學(xué)分級(jí)為0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)者；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：由外傷、腫瘤、風(fēng)濕等疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛者；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損害者；有膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等病史者；近1個(gè)月接受過相關(guān)治療，影響實(shí)驗(yàn)指標(biāo)觀測(cè)者；年齡<40歲或>70歲者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年1月于本院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者90例，將其分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組男性19例，女性26例；年齡40～70歲，平均（54.24±10.45）歲；病程3～10年，平均（8.06±1.26）年；急性發(fā)作病程 1～7 d，平均（3.28±1.16）d；患側(cè)左22例，右23例。對(duì)照組男性20例，女性25例；年齡40～70歲，平均（56.40±10.68）歲；病程2～10年，平均（8.42±1.36）年；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.25±1.02）d；患側(cè)左21例，右24例。兩組年齡、性別、病程、患側(cè)分布等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照采用常規(guī)治療：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080059），每次100 mg，每日1次，7 d為1個(gè)療程；泮托拉唑鈉腸溶膠囊（湖南迪諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084561），每次40 mg，每日1次，7 d為1個(gè)療程；硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060748），每次240 mg，每日3次，7 d為1療程。共治2個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用重灸陰陵泉、陽陵泉治療，具體操作如下：患者取仰臥位，患側(cè)膝部墊枕，利用艾灸架將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)患側(cè)陰陵泉、陽陵泉穴，距離皮膚3～4 cm，使患者有溫和刺激而無灼痛感，每次60 min，每日1次，7 d為1個(gè)療程，共治2個(gè)療程。療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 1）骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)。采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表評(píng)分［8］評(píng)價(jià)兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，其中疼痛包含5個(gè)項(xiàng)目，總分20分；僵硬包含2個(gè)項(xiàng)目，總分8分；日常功能活動(dòng)包含17個(gè)項(xiàng)，總分68分，總積分0～96分，分值越高表示病情越重。2）5次坐-立試驗(yàn)。采用5次坐-立試驗(yàn)（FTSST）［9］，囑受試者坐在高43 cm無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手環(huán)抱于胸前，受試者聽到“開始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下動(dòng)作。記錄完成5次坐-立動(dòng)作所需時(shí)間，以s為單位。測(cè)試3次，間隔休息1 min，記錄3次測(cè)試結(jié)果的平均值。3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組治療前后血清中白細(xì)胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［10］有關(guān)內(nèi)容制定?；局斡合リP(guān)節(jié)恢復(fù)正常、生活質(zhì)量良好；顯著進(jìn)步：膝關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常、生活質(zhì)量明顯改善；進(jìn)步：膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能有所改善；無效：臨床癥狀無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。計(jì)量資料t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表1。治療過程中兩組均無失訪。治療前，兩組WOMAC量表中膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及活動(dòng)功能評(píng)分及總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后WOMAC量表中膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)功能及總積分均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組各項(xiàng)積分及總積分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛16.25±4.45 8.34±3.14*△16.37±4.57 12.23±3.64*僵硬6.43±2.26 3.08±1.02*△6.28±2.15 4.52±1.22*活動(dòng)功能51.20±11.10 26.46±10.16*△50.82±11.22 35.43±12.84*總積分70.63±15.24 43.52±10.50*△71.29±15.45 55.46±11.82*

2.2 兩組治療前后FTSST時(shí)間比較 見表2。兩組治療后FTSST時(shí)間均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組FTSST時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后FTSST時(shí)間比較（s，±s）

表2 兩組治療前后FTSST時(shí)間比較（s，±s）

組別治療組對(duì)照組n 45 45治療前18.75±1.96 18.68±2.02治療后13.32±1.56*△15.53±1.64*

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后IL-6、TNF-α、MMP-3均較治療前明顯降低（P<0.05）；且治療后治療組IL-6、TNF-α、MMP-3均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（pg/mL）186.35±32.25 54.63±8.64*△179.42±34.52 88.72±9.84*TNF-α（pg/mL）13.46±3.48 3.16±1.20*△13.52±3.38 6.54±2.24*MMP-3（μg/mL）19.52±3.28 3.22±1.08*△19.48±3.40 7.85±2.24*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎多由增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、先天性關(guān)節(jié)異常等諸多因素引起關(guān)節(jié)周圍炎性因子浸潤、關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂以及骨質(zhì)改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性變、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生，同時(shí)可伴有不同程度滑膜炎癥和關(guān)節(jié)炎癥等病理改變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙以及畸形等表現(xiàn)［11］。隨著人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，該病發(fā)病率具有上升趨勢(shì)，目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要與骨內(nèi)壓升高、細(xì)胞因子、蛋白酶作用相關(guān)［12］。目前對(duì)于關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程多認(rèn)為是細(xì)胞因子發(fā)揮重要作用，而IL-6、TNF-α是關(guān)節(jié)炎癥損傷過程中的重要炎性細(xì)胞因子［13］?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMP）是目前研究發(fā)現(xiàn)唯一一種可降解和破壞軟骨基質(zhì)中膠原三螺旋結(jié)構(gòu)的蛋白酶［14］。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括膝關(guān)節(jié)鏡、脛骨高位截骨術(shù)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療和健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療等非手術(shù)治療［15］。其中藥物治療主要包括非甾體消炎藥、改善病情的骨關(guān)節(jié)炎藥和糖皮質(zhì)激素［16］。非甾體消炎藥既往循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)具有明顯消化道反應(yīng)和較高的心血管事件發(fā)生率［17］。而改善病情的骨關(guān)節(jié)炎藥起效相對(duì)緩慢，糖皮質(zhì)激素長期服用也存在明顯的毒副作用。因此，尋找一種安全有效的治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法，仍是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。

膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)學(xué)“傷筋”“痹證”等范疇。其病因病機(jī)不外乎外感和內(nèi)傷，多認(rèn)為肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虧無以養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)；或因勞損過度，長期負(fù)重勞動(dòng)，姿勢(shì)不當(dāng)，肥胖等，引起膝關(guān)節(jié)負(fù)重太過，勞損日久，氣血不和，筋脈失養(yǎng)；或因外邪侵襲，風(fēng)寒濕邪閉阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。綜上所述，本病病機(jī)特點(diǎn)本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛為治則。

本研究采用重灸陰陵泉、陽陵泉穴，屬中醫(yī)特色療法之一。艾灸，以艾葉為灸材。艾葉，性辛、苦，溫，入肝、脾、腎經(jīng)，《本草正》記載“艾葉，能通十二經(jīng)，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯”?！渡窬慕?jīng)綸》記載“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。說明艾灸具有溫經(jīng)散寒、行氣活血的作用，切合膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)。此外，本研究采用重灸法，具有灸量充足和灸感透達(dá)的特點(diǎn)。利用持續(xù)穩(wěn)定的溫?zé)岽碳ぃ咕母型高_(dá)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和氣血?，F(xiàn)代研究表明，艾灸通過溫?zé)岽碳ぴ黾泳植啃?dòng)脈、毛細(xì)血管乃至整個(gè)微循環(huán)的血流灌注，對(duì)局部深層肌肉亦能發(fā)揮作用，從而發(fā)揮溫通效應(yīng)［18］。此外，溫?zé)岽碳ねㄟ^影響神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)皮源性舒張因子以及擴(kuò)血管激素等方式，使血管舒張［19］。既往有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，艾灸可通過抑制膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)軟骨中MMP-1的表達(dá)，減緩Ⅱ型膠原降解，從而發(fā)揮修復(fù)軟骨的作用，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［20］。此外，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠抑制KOA兔模型IL-1β、TNF-α和MMP-13的表達(dá)，減少炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)損害［21］。本研究采用陰陵泉、陽陵泉穴，是臨床常用的一組“相對(duì)穴”，“相對(duì)穴”體現(xiàn)“從陰引陽，從陽引陰”的針灸治療理論［22］?！端貑枴っ}要精微論》談及“膝者筋之府”，陽陵泉為足少陽膽經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)脈氣所入，為合土穴，膽腑之下合穴，筋之會(huì)穴，所以陽陵泉總理筋傷之病，具有疏利關(guān)節(jié)之功。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)脈氣所入，為合水穴，有建中宮、調(diào)水液、利水濕之宮。陽陵泉位膝關(guān)節(jié)外側(cè)，屬陽；陰陵泉位膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，屬陰。二穴配伍，一內(nèi)一外，一水一土，相互制約，相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，清熱利濕，舒筋活絡(luò)，消腫止痛之功益彰［23］?！队颀堎x》記載“陰陵、陽陵，除膝腫之難熬”；《玉龍歌》論述“膝蓋紅腫鶴膝風(fēng)，陽陵二穴亦堪攻，陰陵針透尤收效，紅腫全消見異功”。所以，陰陵泉、陽陵泉配伍，能有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，刺激大鼠“相對(duì)穴”陰陵泉、陽陵泉，能夠提高局部以及血清P物質(zhì)的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，發(fā)揮多種生理作用［24］。

本研究調(diào)查顯示，重灸“相對(duì)穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，不僅可以提高臨床療效，降低WOMAC量表中疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)功能各項(xiàng)積分及總積分，同時(shí)可以降低IL-6、TNF-α、MMP-3水平以及FTSST時(shí)間。說明重灸“相對(duì)穴”陰陵泉、陽陵泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，可減少炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。