案例教學(xué)法結(jié)合微課雙軌教學(xué)模式在燒傷外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

邊永釬 李躍軍 李靖 李金清 李學(xué)擁

[摘要]目的：探討案例教學(xué)法（Care based learning，CBL）結(jié)合微課雙軌教學(xué)在燒傷外科臨床教學(xué)中的效果。方法：研究對象為在筆者醫(yī)院燒傷外科實(shí)習(xí)的65名臨床本科學(xué)員，其中實(shí)驗(yàn)組33名學(xué)員接受CBL與微課相結(jié)合的雙軌式教學(xué)，對照組32名學(xué)員接受CBL教學(xué)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，利用理論考試、實(shí)踐操作和調(diào)查問卷方式評估教學(xué)效果。結(jié)果：教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組筆試成績、操作成績和總成績均明顯高于對照組，且激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識理解和掌握方面評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CBL結(jié)合微課雙軌教學(xué)在燒傷外科臨床教學(xué)中效果明顯，值得臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]燒傷外科;臨床教學(xué);案例教學(xué)法;微課;雙軌教學(xué)

[中圖分類號]G642? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0148-03

Abstract： Objective? To explore the effect of CBL combined with micro-course dual-track teaching mode in the clinical practice teaching of burn surgery. Methods? A total of 65 undergraduate students were enrolled in the study and randomly divided into the research group （n=33） and the control group （n=32）. Students in the research group were subjected to the CBL combined with micro-course dual-track teaching mode and the control group to the CBL mode. The effects were evaluated by the examination and questionnaire survey at the end of clinical practice. Results? After teaching， the experimental group's written test scores， operation scores and total scores were significantly higher than those of the control group， and the scores in stimulating students' learning interest， promoting knowledge understanding and mastery were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? CBL combined with micro-course dual-track teaching mode has a significant effect in the clinical teaching practice of burn surgery， which is worthy more promotion.

Key words： burn surgery; clinical teaching; case teaching method; micro-lecture; dual-track teaching

燒傷是指理化因素導(dǎo)致的皮膚、皮下甚至深層組織的損傷，其具有災(zāi)難醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)的特征，幾乎涵蓋所有外科學(xué)理論知識，并與多數(shù)臨床學(xué)科相交叉，救治過程中常需協(xié)同內(nèi)、外科多個(gè)科室[1]。另外，由于早期創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征以及后期整形美容等需求，燒傷醫(yī)生除了具備過硬的專科素質(zhì)外還需具備一定的心理學(xué)知識。但在本科生燒傷外科臨床教學(xué)中卻存在課時(shí)不足、內(nèi)容繁雜、教學(xué)模式相對枯燥、典型病例難以獲得、序貫性治療難以跟進(jìn)等問題[2-3]。因此，尋找適合燒傷外科實(shí)習(xí)的教學(xué)模式，使學(xué)生在有限時(shí)間獲得大量專業(yè)知識并靈活應(yīng)用到臨床實(shí)踐，以培養(yǎng)和提高其綜合素養(yǎng)就顯得極為重要。

案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）是“以案例為基礎(chǔ)，以問題為索引，以學(xué)生為主體，以臨床思路為主線”的教學(xué)模式，旨在通過整合和互動(dòng)手段幫助學(xué)生建立臨床思路，提高其解決臨床問題能力[4]。該教學(xué)模式已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科臨床教學(xué)中，且取得了較好效果[5-6]。微型視頻網(wǎng)絡(luò)課程（micro-course）簡稱微課，是隨著網(wǎng)絡(luò)及通訊技術(shù)發(fā)展而興起的一種新型教學(xué)模式。其以教學(xué)微視頻為主要載體，主要針對碎片化的知識點(diǎn)或某個(gè)特定教學(xué)環(huán)節(jié)而開展教學(xué)活動(dòng)，具有主題突出、時(shí)間短小、內(nèi)容精煉、應(yīng)用靈活等突出優(yōu)點(diǎn)[7]，被逐步應(yīng)用于臨床教學(xué)，但燒傷外科臨床教學(xué)中未見相關(guān)報(bào)道。在筆者科室本科生臨床實(shí)習(xí)帶教中采用CBL結(jié)合微課雙軌教學(xué)，優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同取效，取得了較好的教學(xué)效果。

1? 對象和方法

1.1 研究對象：選取2017年6月-2018年6月在筆者科室臨床實(shí)習(xí)的65名本科學(xué)員作為研究對象，將學(xué)員隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組學(xué)員33名，對照組學(xué)員32名。兩組學(xué)員實(shí)習(xí)課程內(nèi)容和課時(shí)均相同，且相同的內(nèi)容由同一老師授課。所有學(xué)員前期均已完成燒傷外科學(xué)理論課程學(xué)習(xí)和科室臨床見習(xí)，且無燒傷外科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用CBL教學(xué)模式，主要步驟：老師根據(jù)教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)要求選取典型病例，并給出自學(xué)參考資料，將上述材料提前一周交于學(xué)員。實(shí)習(xí)課上學(xué)生以3～4人為一組，在老師指導(dǎo)下按照主訴、病史、體格和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、診療方案這一主線，探索問題、提出問題，最終分析及解決問題。老師最后梳理并分析相關(guān)知識點(diǎn)、臨床診療思路，指出存在問題，并進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：采用CBL結(jié)合微課雙軌教學(xué)，其中CBL教學(xué)內(nèi)容及步驟同對照組。微課教學(xué)主要步驟：圍繞CBL教學(xué)中選取的典型病例，將相關(guān)理論知識、重點(diǎn)和難點(diǎn)、實(shí)踐操作等，以文字、圖片、動(dòng)畫或視頻等形式制作成時(shí)長不超過10min的微視頻，要求主題突出、內(nèi)容精煉、富有趣味。帶教老師將制作好的微課與前期準(zhǔn)備好的典型病例同時(shí)上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，供實(shí)習(xí)學(xué)員課下下載學(xué)習(xí)和討論。兩組學(xué)員均接受16個(gè)課時(shí)的實(shí)習(xí)課程。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

1.3.1 臨床考核：包括筆試考核和實(shí)踐操作兩種類型，占比分別為60%和40%，兩種考核類型均采用百分制形式計(jì)分。其中筆試考核包括理論知識和病例分析兩部分，所有試題均于科室前期建立的題庫內(nèi)隨機(jī)抽取;臨床操作主要包括燒傷換藥、焦痂減張切開等燒傷外科常見操作。

1.3.2 問卷調(diào)查：實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，評估學(xué)員對兩種教學(xué)模式主觀評價(jià)。主要包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識理解和掌握、培養(yǎng)臨床思維能力、提升綜合表達(dá)能力、提高分析和解決臨床問題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識和人際溝通能力等六個(gè)問題，以10分制計(jì)分，分值越高代表學(xué)生主觀認(rèn)為能力提高越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理和分析，學(xué)員臨床考核成績以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn);問卷調(diào)查結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間差異采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床考核結(jié)果比較：教學(xué)前，兩組學(xué)員筆試成績、操作成績和總成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。教學(xué)后，兩組學(xué)員成績均明顯得到提高，其中實(shí)驗(yàn)組筆試成績、實(shí)踐操作成績和總成績均高于對照組學(xué)員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較：相比于對照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識理解和掌握方面評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組在培養(yǎng)臨床思維能力、提升綜合表達(dá)能力、提高分析和解決臨床問題能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識和人際溝通能力方面評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

3.1 燒傷科特點(diǎn)以及臨床教學(xué)中存在問題：燒傷是指理化因素導(dǎo)致的皮膚、皮下甚至深層組織的損傷，具有災(zāi)難醫(yī)學(xué)和急癥醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)[8]，其治療需結(jié)合抗休克、外科感染、營養(yǎng)支持、內(nèi)環(huán)境調(diào)控、內(nèi)分泌和免疫調(diào)節(jié)、多臟器功能穩(wěn)定、創(chuàng)面處理及愈合、重癥監(jiān)護(hù)等多外科知識[9]，臨床救治協(xié)同眼科、耳鼻喉科、康復(fù)科、兒科、ICU、營養(yǎng)科等科室共同參與;此外，大面積危重?zé)齻麡O易造成患者創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的發(fā)生，需給予心理疏導(dǎo)及治療[10]。

燒傷的上述特點(diǎn)也為其臨床教學(xué)帶來困難，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①系統(tǒng)、全面知識體系難以建立，燒傷外科涵蓋幾乎所有外科學(xué)理論知識，且與多數(shù)內(nèi)、外科交叉，而臨床教學(xué)時(shí)間課時(shí)和實(shí)習(xí)期均較短，且學(xué)生無燒傷科工作經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致后者難以建立系統(tǒng)和全面的知識體系;②典型病例難以獲得，燒傷深度評估是教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，但臨床收治患者多為深Ⅱ度以上燒傷，由此導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)難以見到典型Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷病例，而淺Ⅱ度燒傷處理不當(dāng)極易導(dǎo)致創(chuàng)面加深、感染等問題出現(xiàn)[11];③序貫性治療難以跟進(jìn)，由于突發(fā)性和災(zāi)難性的特點(diǎn)，危重?zé)齻颊叨鄶?shù)是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予液體復(fù)蘇至生命體征平穩(wěn)后，才送至筆者醫(yī)院進(jìn)行下一步治療。另外，患者創(chuàng)面愈合出院后還要經(jīng)歷漫長的修復(fù)期，包括抗瘢痕、整形修復(fù)、功能重建等。上述情況導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)很難序貫性學(xué)習(xí)入院前急救以及出院后修復(fù)期治療等知識。因此，尋找適合燒傷外科實(shí)習(xí)的教學(xué)模式，使學(xué)生在有限時(shí)間獲得大量專業(yè)知識并靈活應(yīng)用到臨床實(shí)踐，以培養(yǎng)和提高其綜合素養(yǎng)就顯得極為重要。

3.2 CBL+微課相結(jié)合雙軌式教學(xué)模式在燒傷外科臨床帶教中優(yōu)勢明顯：CBL是“以案例為基礎(chǔ)，以問題為索引，以學(xué)生為主體，以臨床思路為主線”的教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提高其分析、解決問題能力。但其仍有不足之處，主要表現(xiàn)在：①由于以“診斷、鑒別、診療方案、臨床決策”這一縱向臨床思路為主線，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)科橫向知識聯(lián)系不足、知識不夠全面[12];②對帶教老師和學(xué)生均提出較高要求，但受制于有限的時(shí)間，所傳播資源相對有限[13]。微課以教學(xué)微視頻為主要載體，主要針對碎片化的知識點(diǎn)或某個(gè)特定教學(xué)環(huán)節(jié)而開展教學(xué)活動(dòng)，具有以下優(yōu)勢：①主題突出、時(shí)間短小，其針對某個(gè)特定知識點(diǎn)展開教學(xué)，且時(shí)間不超過10min，有助于學(xué)生利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí);②資源整合、富有趣味，其綜合利用音頻、動(dòng)畫、視頻多種資源將抽象知識直觀詮釋，豐富有趣，利于學(xué)生掌握;③開放共享、應(yīng)用靈活，其依靠網(wǎng)絡(luò)、微信等平臺，可使學(xué)生學(xué)習(xí)不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，且方便學(xué)生間和師生間隨時(shí)隨地溝通。因此，微課剛好可以彌補(bǔ)CBL教學(xué)知識的不全面、資源獲取常需大量時(shí)間等不足。

筆者針對燒傷外科特點(diǎn)以及臨床教學(xué)中存在問題，并借鑒先前文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于CBL與微課在臨床教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，提出將CBL結(jié)合微課雙軌教學(xué)應(yīng)用到燒傷外科臨床教學(xué)中。研究表明，CBL結(jié)合微課雙軌教學(xué)較單純CBL教學(xué)，學(xué)生理論成績、實(shí)踐成績以及總成績均明顯提高，且該雙規(guī)教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識理解和掌握，此結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)對微課教學(xué)效果評價(jià)一致[14-15]。

綜上所述，CBL與微課相結(jié)合的雙軌式教學(xué)模式在燒傷外科臨床教學(xué)中取得良好效果。通過CBL教學(xué)提高學(xué)員臨床思維能力、分析和解決問題能力，同時(shí)利用微課教學(xué)優(yōu)勢彌補(bǔ)CBL知識體系不全面、知識橫向聯(lián)系不足等缺陷從而得到明顯提高，充分激發(fā)了學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)員對知識理解和掌握。