外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定

關(guān)鍵詞 外傷性延遲性脾破裂 法醫(yī)臨床鑒定 脾損傷等級(jí) 脾裂傷等級(jí) 影像學(xué)資料

作者簡介：成華南，誠泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臨汾中心支公司。

中圖分類號(hào)：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.07.035

法醫(yī)鑒定是進(jìn)行意外傷害事件定性以及索賠的重要憑證，臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果可靠性直接關(guān)系到雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。脾臟屬于人體最大的一個(gè)淋巴器官，具有造血、濾血、生血、儲(chǔ)血等功能，結(jié)合臨床文獻(xiàn)分析，部分交通意外事故、打架斗毆事件中很容易出現(xiàn)脾破裂，不同外力打擊引起脾臟破裂，致使患者表現(xiàn)出左上腹、左下胸劇烈疼痛以及心慌等，治療不及時(shí)的情況下可引起患者死亡[1]。部分外傷性脾破裂為延遲性脾破裂，早期容易忽視，通過對(duì)外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定分析，便于更好地指導(dǎo)外傷性延遲性脾破裂治療以及維護(hù)傷者的合法權(quán)益，現(xiàn)就相關(guān)資料回顧分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對(duì)象為2014年2月-2019年8月筆者負(fù)責(zé)并參與法醫(yī)鑒定的30例外傷性延遲性脾破裂患者。其中男性19例，女性11例，年齡22-65歲，平均年齡（37.29？.18）歲。受傷原因：18例交通事故傷害、5例打架斗毆傷害、7例工傷事故。6例在傷后1周出現(xiàn)脾破裂，18例在外傷后2w出現(xiàn)脾破裂，6例在外傷后3w出現(xiàn)脾破裂。所有患者均接受臨床法醫(yī)鑒定，法醫(yī)鑒定、臨床診治等相關(guān)資料均有詳細(xì)記錄，患者對(duì)本次研究知情。

（二）方法

采用回顧分析方法，對(duì)30例延遲性脾破裂患者臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果予以分析，整個(gè)包括脾損傷等級(jí)鑒定與脾裂傷等級(jí)鑒定。詳細(xì)方法如下 ：

1.脾損傷等級(jí)評(píng)估：參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)30例患者予以分析，如果患者脾包膜下存在不超過2m 的小血腫，不需要經(jīng)過手術(shù)治療，小血腫能夠自行吸收，此類損傷為輕傷二級(jí)：如果出現(xiàn)大面積脾包膜破裂，脾實(shí)質(zhì)血腫直徑≥2cm，且需要通過明膠海綿予以止血治療，此類損傷為輕傷一級(jí);如果出現(xiàn)的脾實(shí)質(zhì)大面積破裂或者中央性脾破裂，甚至?xí)鸹颊咚劳觯祟悡p傷為重傷二級(jí)。

2.脾裂傷等級(jí)評(píng)估：綜合脾裂傷程度以及深度作出判斷，其中：只有一個(gè)裂口，裂傷長度不足5cm，裂傷深度不足1cm，被膜可見破裂明顯，但沒有出現(xiàn)脫落的為Ⅰ級(jí);裂口數(shù)量≥2個(gè)，裂傷長度≥5cm，裂傷深度≥1cm，被膜能看到明顯破裂，但沒有出現(xiàn)脫落，脾門沒有出現(xiàn)損傷的為Ⅱ級(jí)：存在較多裂口，且不規(guī)則，皮門出現(xiàn)明顯損傷或出現(xiàn)離斷則為Ⅲ級(jí);有較多裂口，且裂口不規(guī)則，皮門離斷，被膜已經(jīng)脫落，脾動(dòng)脈出現(xiàn)離斷則為Ⅳ級(jí)。

（三）觀察指標(biāo)

觀察外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定結(jié)果。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel完成不同患者數(shù)據(jù)資料分析，計(jì)數(shù)資料，使用百分比表示。

二、結(jié)果

經(jīng)過法醫(yī)臨床鑒定，脾損傷等級(jí)中：12例輕傷二級(jí)，占到40.00%;13例輕傷一級(jí)，占到43.33%;5例重傷二級(jí)，占到16.67%。脾裂傷等級(jí)14例Ⅰ級(jí)，占到46.67%;7例Ⅱ級(jí)，占到23.33%;6例Ⅲ級(jí)，占到20.00%，3例Ⅳ級(jí)，占到10.00%。30例患者中1例死亡，死亡率為3.33%。

三、討論

臨床法醫(yī)學(xué)鑒定是根據(jù)法律鑒定文件，對(duì)受傷者或者受害者予以客觀評(píng)價(jià)，臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中需要明確不同損傷致傷原因、損傷性質(zhì)、損傷程度、傷殘程度、損傷同疾病的因果關(guān)系等，這些都是不同受傷者向相關(guān)責(zé)任人索賠的法律依據(jù)[2]。

脾臟在人體發(fā)揮著重要的功能作用，但是在外力作用下會(huì)引起脾破裂，部分患者外傷后可出現(xiàn)脾破裂，此類患者的法醫(yī)學(xué)鑒定較簡單，不過仍有部分患者為外傷延遲性脾破裂，此類患者因?yàn)樵谕鈧鬀]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了漏診，可能因?yàn)楹鲆暬颊卟∏?，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合臨床文獻(xiàn)資料報(bào)道，較多外傷遲發(fā)性脾破裂受傷后早期癥狀表現(xiàn)不明顯，尤其是部分患者合并慢性疾病的情況下，遲發(fā)性脾破裂的早期漏診可能性更大，同時(shí)也增加了臨床法醫(yī)鑒定難度[3]。

近年來，通過對(duì)外傷性延遲性脾破裂臨床法醫(yī)鑒定的研究分析，一方面更早的發(fā)現(xiàn)可能存在的延遲性脾破裂問題，便于盡早對(duì)患者予以治療，另一方面還能夠根據(jù)外傷性延遲性脾破裂診斷，作為患者受傷原因、受傷時(shí)間等推測(cè)依據(jù)，為受傷者的責(zé)任認(rèn)定提供參考。

結(jié)合本次文獻(xiàn)研究結(jié)果，通過第外傷性延遲性脾破裂予以臨床法醫(yī)鑒定，其中脾損傷等級(jí)方面：12例輕傷二級(jí)、13例輕傷一級(jí)、5例重傷二級(jí);脾裂傷等級(jí)方面：14例Ⅰ級(jí)，7例Ⅱ級(jí)，6例Ⅲ級(jí)，3例Ⅳ級(jí)，患者死亡率為3.33%，提示法醫(yī)臨床鑒定能夠?qū)ν鈧匝舆t性脾破裂作出診斷，盡早對(duì)患者實(shí)施治療，做出相應(yīng)的責(zé)任認(rèn)定。

結(jié)合筆者工作經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定方面需要重視以下問題：

1.病史分析，外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定中需要掌握并明確患者的相關(guān)外傷史，如交通事故、打架斗毆或者時(shí)工傷意外等，保證不同個(gè)體能夠具體問題具體分析。分析患者相關(guān)損傷的基礎(chǔ)上還需要重視患者已有外傷史的綜合研判。人體腹部柔軟，如果患者存在相關(guān)外傷史，則外傷位置有較大外力作用后，受傷位置可能出現(xiàn)還會(huì)影響更大范圍，引起相關(guān)損傷。通過對(duì)患者傷處周圍區(qū)域外傷史分析，便于更好地鑒定外力作用區(qū)域的損傷情況;部分患者本身存在外傷史，法醫(yī)鑒定中應(yīng)做好新傷與舊傷的有效區(qū)分，明確不同傷之間的聯(lián)系等。

2.重視患者臨床癥狀的詢問與觀察。遲發(fā)性脾破裂患者受傷早期，由于被膜還處于完整狀態(tài)，此階段的癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，而且較多患者沒有癥狀表現(xiàn)，這就要求患者受傷并入院治療后，需要每天詢問并觀察患者有無相關(guān)癥狀，詳細(xì)記錄患者每日出現(xiàn)的癥狀，便于全方位根據(jù)掌握評(píng)估與判斷患者是否為外傷性延遲性脾破裂;外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定同時(shí)還應(yīng)注意以下問題，比如壓迫性疼痛、肌肉反跳痛、緊張痛、彌漫性疼痛等，而且呈現(xiàn)出持續(xù)性疼痛的情況下，可初步確定患者為外傷性遲發(fā)性脾破裂，視情況做好綜合處理與干預(yù)，避免疾病發(fā)展可能威脅到患者生命安全。

3.多種檢查方法的綜合選擇與參考。目前臨床各類醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)與手段不斷增加，比如腹部超聲、腹部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等。外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定中，除了重視癥狀表現(xiàn)、外傷史外，還應(yīng)積極完善各類檢查，比如CT影像學(xué)檢查、磁共振檢查、顯微鏡病理檢查、B超檢查等，通過綜合多方面的檢查資料，有助于早期發(fā)現(xiàn)外傷性延遲性脾破裂，降低漏診，且及時(shí)治療還能夠降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定過程中還需要重視法醫(yī)鑒定方面的一些知識(shí)，保證鑒定的科學(xué)性與法律權(quán)威性。如在法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)選擇方面，早期交通事故傷害法醫(yī)鑒定都參照《道路交通事故受傷人員損傷程度鑒定》（GB 18667-2002），但是該標(biāo)準(zhǔn)在2017年3月23日，國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)已經(jīng)公告上述鑒定標(biāo)準(zhǔn)廢止，因而鑒定中應(yīng)避免使用。當(dāng)前法醫(yī)鑒定中需要以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180-2014）以及2016年4月國家多部門聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》為依據(jù)。法醫(yī)鑒定中同時(shí)包含了受傷者與相關(guān)責(zé)任人，鑒定中受傷者希望獲得更多賠償，因而可能會(huì)選擇更加嚴(yán)重的法醫(yī)鑒定結(jié)果，相反，相關(guān)責(zé)任人則傾向于輕度或者無嚴(yán)重傷殘等，這樣可減少相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償或者相應(yīng)的法律責(zé)任，對(duì)量刑選擇至關(guān)重要[4]。工傷意外中可參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180-2014）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)情況下的鑒定應(yīng)選擇《人體損傷致殘程度分級(jí)》，這樣可保證法醫(yī)鑒定的客觀性與權(quán)威性，維護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。鑒定時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要，具體的法醫(yī)臨床鑒定則需要依據(jù)具體外傷類型、患者恢復(fù)情況等合理選擇鑒定時(shí)機(jī)。如果出現(xiàn)新傷與舊傷累及情況，需要分析新傷與舊傷之間的作用，對(duì)于新傷直接作用并影響舊傷的需要視情況考慮鑒定結(jié)果。臨床法醫(yī)鑒定人是負(fù)責(zé)鑒定的主要人，其綜合素質(zhì)同樣也會(huì)影響鑒定結(jié)果，如可能出現(xiàn)臨床法醫(yī)鑒定人員私下收紅包，然后對(duì)鑒定結(jié)果予以傾斜，影響法律公正性，這就要求對(duì)臨床法醫(yī)鑒定工作人員需要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高職業(yè)素養(yǎng)，掌握法醫(yī)鑒定的相關(guān)法律條文，維護(hù)法律的公平與正義。

現(xiàn)有研究中也有較多關(guān)于外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定報(bào)道。季宇龍[5]學(xué)者指出外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定中，需要綜合患者腹部外傷史、腹部疼痛表現(xiàn)以及與影像學(xué)檢查做出診斷，其中有6例患者沒有達(dá)到傷殘，企業(yè)均出現(xiàn)不同程度傷殘。李恩宏等[6]指出外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定中需要綜合病理學(xué)、影像學(xué)、癥狀表現(xiàn)等予以診斷，減少漏診可能;李巧風(fēng)等[7]指出外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者臨床法醫(yī)鑒定中存在一定的誤診、漏診情況，具體鑒定中需要綜合多方面內(nèi)容，保證鑒定結(jié)果的可靠性。上述研究同本文研究結(jié)果具有高度一致性。

依據(jù)本文與上述不同學(xué)者的研究分析，臨床法醫(yī)鑒定中應(yīng)重視外傷性延遲性脾破裂問題，并不斷總結(jié)此類病例的癥狀、影像學(xué)資料、鑒定結(jié)果等，通過更多資料總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)積累，減少外傷性延遲性脾破裂臨床法醫(yī)鑒定中的漏診率。

綜上所述，外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定有較大難度，可能出現(xiàn)誤診情況，實(shí)際法醫(yī)鑒定中需要重視多種基礎(chǔ)資料的綜合應(yīng)用，如病史、外傷史、影像學(xué)檢查資料、病理學(xué)檢查結(jié)果等，保證法醫(yī)鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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[6]李恩宏，陳永康.外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定分析[J].法制博覽，2016（8）：149-150.

[7]李巧風(fēng)，毛國軍.外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（36）：7502-7504.