CT引導下穿刺活檢對不同大小孤立肺結(jié)節(jié)灶的結(jié)果研究

高萬春，李小軍，譚斌彬，劉 凱，陳 旭，向世蘭

(重慶市黔江中心醫(yī)院放射科，重慶 409000)

孤立肺結(jié)節(jié)灶的鑒別診斷較為棘手，據(jù)統(tǒng)計約40%～50%的孤立肺結(jié)節(jié)為早期肺癌，早期肺癌5年生存率為70%～80%，而未得到及時治療病情進展至中晚期的肺癌患者5年生存率甚至不到5%[1]。因此，提高對孤立肺結(jié)節(jié)的診斷能力是提高肺癌患者生存率的重要關(guān)鍵。既往采用的胸片、CT、MRI等影像學檢查僅可以提示疾病，診斷結(jié)果具有不確定性，而痰脫落細胞學檢查及纖支鏡檢查確診率較低[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CT引導下穿刺活檢在臨床得到廣泛應(yīng)用是一種鑒別診斷肺部占位性病變的有效、微創(chuàng)、簡單經(jīng)濟的定性方法[3]。本研究旨在觀察分析CT引導下穿刺活檢對不同大小孤立肺結(jié)節(jié)灶的診斷結(jié)果，報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年12月至2018年12月期間重慶市黔江中心醫(yī)院收治的孤立肺結(jié)節(jié)患者108例，其中男性70例，女性38例，年齡34～80歲，平均年齡(58.13±7.82)歲。納入標準：①經(jīng)纖支鏡、CT平掃均未得到明確診斷；②自愿簽署知情同意書。排除標準：①全身免疫系統(tǒng)疾??；②心、肝、腎功能不全；③認知障礙或精神疾??；④穿刺禁忌證。根據(jù)病灶大小分組，>2cm者為A組(n=58)，≤2cm者為B組(n=50)。A組中，男40例，女18例，年齡34～80歲，平均年齡(58.42±7.45)歲，左上肺15例，左下肺11例，右上肺18例，右中肺3例，右下肺11例。B組中，男30例，女20例，年齡34～80歲，平均年齡(58.04±7.86)歲，左上肺13例，左下肺8例，右上肺15例，右中肺2例，右下肺12例。兩組性別、年齡、發(fā)病部位比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器設(shè)備：意大利TZ 18/16G×16cm穿刺針，西門子Sensation 64排CT。

1.3檢查方法：穿刺前行CT檢查，根據(jù)病灶位置確定穿刺體位。預定體表位置標記，圍繞穿刺層面行薄層掃描，盡量避開肺大泡、大血管及靠近病灶的皮膚做穿刺點。注射2%利多卡因局部麻醉至胸膜，取病灶最近處皮膚垂直進針，速度準確且快速，至出現(xiàn)阻力感時囑患者平靜呼吸末屏氣，進針突破胸膜。再次掃描確定穿刺針準確達到病灶內(nèi)后(若穿刺位置不達標則適當調(diào)整至掃描結(jié)果示穿刺針頭位于病灶內(nèi))，A組抽吸取材，B組切割取材，抽吸時注意不讓胸水進入針管。完成取材后，囑患者屏氣，迅速退出穿刺針，注意慢慢解除退針時抽吸的負壓，將標本置入10%甲醛中固定。穿刺完成后，按壓穿刺點，并行常規(guī)CT掃描，觀察氣胸、出血等并發(fā)癥情況。術(shù)后囑患者避免飲酒和辛辣刺激性食物的攝入。

1.4診斷標準：惡性結(jié)節(jié)：①手術(shù)病理證實；②穿刺組織病理診斷惡性，經(jīng)放療、化療或靶向治療后腫瘤體積縮小。良性結(jié)節(jié)：①手術(shù)病理證實；②對癥治療后病灶消失或縮小；③隨訪1年病灶穩(wěn)定無變化。

1.5觀察指標：對比兩組患者穿刺活檢結(jié)果、手術(shù)病理結(jié)果及并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，穿刺一次成功率、診斷準確率及并發(fā)癥發(fā)生率組間比較行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組穿刺活檢率對比：A組共穿刺62次，其中54例穿刺一次成功，4例行二次穿刺；B組共穿刺60次，其中40例穿刺一次成功，10例行二次穿刺。A組穿刺一次成功率93.10%顯著高于B組80.00%，穿刺次數(shù)(1.07±0.25)顯著少于B組(1.20±0.38)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺活檢率對比

2.2兩組病理組織學診斷結(jié)果對比：A組中穿刺病理結(jié)果診斷為惡性腫瘤41例，占70.69%，其中腺癌27例，鱗癌11例，小細胞肺癌3例；診斷為良性腫瘤17例，占29.31%，其中慢性炎癥10例，炎性假瘤4例，結(jié)核3例。經(jīng)手術(shù)病理證實，診斷準確率達89.66%(52/58)。B組中穿刺病理結(jié)果診斷為惡性腫瘤22例，占44.00%，其中腺癌13例，鱗癌7例，小細胞肺癌2例；診斷為良性腫瘤28例，占56.00%，其中慢性炎癥17例，炎性假瘤6例，結(jié)核5例。經(jīng)手術(shù)病理證實，診斷準確率達74.00%(37/50)。A組診斷準確率89.66%(52/58)顯著高于B組74.00%(37/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.539，P<0.05)。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比：兩組共發(fā)生5例氣胸，其中A組1例，B組4例，臥床休息2～3d可自行吸收；共發(fā)生18例咯血，其中A組7例，B組11例，痰中帶血者未予處理，少量咯血者予垂體后葉素止血后好轉(zhuǎn)。兩組均無患者發(fā)生致死性不良反應(yīng)，A組并發(fā)癥發(fā)生率13.79%(5/58)顯著低于B組30.00%(18/50)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討 論

孤立肺結(jié)節(jié)是離散的、邊界清晰的陰影，肺實質(zhì)內(nèi)直徑≤4cm，結(jié)節(jié)小，周圍完全由充氣的肺組織包繞，特異性影像學征象少，其診斷有一定的困難，易與良性腫瘤、炎癥、結(jié)合等病變混淆。而臨床主張盡早切除惡性腫瘤，良性結(jié)節(jié)應(yīng)減少非必要手術(shù)[4]。因此準確判斷結(jié)節(jié)灶性質(zhì)直接關(guān)系到治療方案的選擇以及預后的判斷，可使患者在疾病發(fā)現(xiàn)早期接受有效的對癥治療，促進疾病良好轉(zhuǎn)歸，提高惡性腫瘤患者生存率，這也一直是臨床工作的重點和難點。

既往臨床采用的胸片、CT、MRI等影像學檢查及開胸肺活檢等方式均未取得滿意效果[5]。隨著醫(yī)學研究的深入及CT技術(shù)的引入，CT引導下穿刺活檢被應(yīng)用于臨床肺部疾病的診斷，具創(chuàng)傷小、時間短、價格低廉等優(yōu)勢。術(shù)前合理評估進針路徑，可避免大血管損傷；術(shù)前指導患者控制呼吸，可準確識別針尖位置，亦可應(yīng)用于靠近大血管的結(jié)節(jié)活檢，通過穿刺活檢定性肺內(nèi)結(jié)節(jié)，而不僅僅依賴外科手術(shù)，更易被患者接受[6]。近年來有研究指出[7]，結(jié)節(jié)大小是影響穿刺成功率的重要因素，結(jié)節(jié)越小，穿刺難度和失敗的概率越高。本研究結(jié)果顯示A組穿刺一次成功率診斷準確率顯著高于B組，穿刺次數(shù)顯著少于B組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，分析原因：①病灶較小者，穿刺針易受患者呼吸影響，偏移至病灶邊緣，導致取材失敗，無法獲得有效組織標本；②病灶較小還可致組織太少無法完成病理檢查；③病灶較小者穿刺難度大，操作時間長，反復不同方向穿刺，創(chuàng)傷較大，導致局部出血，并在肺組織內(nèi)聚集，穿過支氣管流入胸膜腔，形成少量的積血。為了有效解決以上問題，降低并發(fā)癥發(fā)生率，我們認為應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前全面了解患者信息，嚴格遵循手術(shù)適應(yīng)證，并與穿刺前對患者予以心理輔導，以取得患者信任和配合；②穿刺過程中囑患者不要屏氣，固定患者胸部，減少呼吸運動，防止病灶移位定位不準或?qū)е路谓M織損傷；③操作者熟練掌握穿刺技能，選用合適穿刺針；④避開骨骼、血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，于離胸膜最近結(jié)節(jié)迅速穿刺，若未能一次穿刺成功，穿刺針只退至胸膜外，調(diào)整方向后再次穿刺。

綜上所述，CT引導下穿刺活檢對孤立肺結(jié)節(jié)灶的診斷具有較高價值，操作簡單，結(jié)果可靠，具有臨床推廣的意義。但對于病灶大小≤2cm的孤立肺結(jié)節(jié)具穿刺成功率低、病理診斷準確率低及并發(fā)癥多的特點，仍存在一定風險，要求操作者熟練掌握操作技能及定位技術(shù)。