某院住院患者左卡尼汀注射液使用調(diào)查及合理性分析

顧 玲，霍書琴，石愛平

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院藥學(xué)科，江蘇 泰州 225400）

左卡尼汀即左旋肉毒堿，是參與哺乳動(dòng)物體內(nèi)能量代謝的必需天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。左卡尼汀注射液藥品說(shuō)明書的適應(yīng)證為慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期血液透析（簡(jiǎn)稱血透）患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的系列并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為心肌病、心律失常、高脂血癥、低血壓、透析中肌痙攣等。隨著左卡尼汀藥理作用研究的不斷拓展，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]，但常作為輔助用藥，部分有預(yù)防性、保護(hù)性、超藥品說(shuō)明書用藥現(xiàn)象[2]。本研究中回顧性分析了某院2019 年1 月至6 月使用左卡尼汀注射液的病例，以了解該制劑的使用現(xiàn)狀，制訂處方審評(píng)依據(jù)，加強(qiáng)用藥監(jiān)管，促進(jìn)臨床合理用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，檢索2019 年1 月至6 月使用左卡尼汀注射液（商品名可益能）的全部住院患者的病歷（剔除血液透析、腹膜透析科室），共獲得361 份。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）查詢患者信息，包括個(gè)人信息及用藥信息等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

建立左卡尼汀注射液合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式，設(shè)計(jì)左卡尼汀注射液合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，包括患者個(gè)人信息、用藥診斷依據(jù)、用藥科室、用藥途徑、用藥劑量、用藥療程和用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，以藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典》（2015 年版）、相關(guān)文獻(xiàn)等為參考依據(jù)，評(píng)價(jià)左卡尼汀注射液的使用合理性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表5。361 例患者中，男238 例（65.93%），女123 例（34.07%）；年齡21 ～96 歲，平均（66.4±15.6）歲，其中60 歲以上250 例（占69.25%）。19 個(gè)科室使用了左卡尼汀注射液。361 例患者共使用了6 908 支左卡尼汀注射液，總計(jì)6 908 g。241 例（66.76%）患者用藥量不超過(guò)21 g。由于該藥價(jià)格較高，故其藥占比普遍較高。361 例患者中，左卡尼汀注射液使用療程最短為1 d，最長(zhǎng)為138 d。病歷中均未見不良反應(yīng)記載。

表1 左卡尼汀注射液用藥人數(shù)排序前10 的科室（ n=361）

表2 左卡尼汀注射液個(gè)人用藥量分布（n=361）

表3 左卡尼汀注射液藥占比情況（n=361）

表4 左卡尼汀注射液用藥療程（n=361）

表5 左卡尼汀注射液用藥診斷或用法（n=361）

3 討論

3.1 用法用量情況

本研究結(jié)果顯示，使用左卡尼汀注射液的患者均為成年人，多數(shù)每日用量為2 支或3 支，均較合理。僅個(gè)別患者療程超100 d，相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期使用左卡尼汀會(huì)影響激素（如促紅細(xì)胞生成素[3]）的分泌。但藥品說(shuō)明書僅提示，在血漿左卡尼汀谷濃度低于正常值（40 ～50 μmol/L）時(shí)立即開始治療，以及在治療第3 周或第4 周時(shí)調(diào)整劑量，未明確具體停藥標(biāo)準(zhǔn)，臨床可根據(jù)患者的癥狀靈活掌握。有42 例患者使用的左卡尼汀注射液藥占比高于30%，表明適時(shí)停藥對(duì)藥占比有重要影響。

3.2 與適應(yīng)證不相符情況

患者使用左卡尼汀注射液的主要診斷或用法為心肌病、心律失常、護(hù)腎治療、腎功能不全及調(diào)節(jié)血脂等。該藥是人體內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的物質(zhì)，其主要功能為促脂類代謝[4-5]，與調(diào)節(jié)血脂的藥物作用機(jī)制一致[6]。但藥品說(shuō)明書提示只用于慢性腎衰竭長(zhǎng)期血液透析患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的系列并發(fā)癥，考慮藥物臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，藥品說(shuō)明書存在滯后性，適應(yīng)證范圍外的用藥診斷值得商榷。相關(guān)研究指出，蛋白質(zhì)能量消耗是存在于慢性腎功能衰竭患者的普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，其預(yù)防、治療是控制慢性腎衰竭發(fā)展的關(guān)鍵[7]。左卡尼汀在延緩慢性腎功能衰竭發(fā)展中起重要作用[8]，故左卡尼汀注射液用于腎臟相關(guān)疾病的治療相對(duì)合理，但部分患者長(zhǎng)期用藥是否合理有待研究。在治療過(guò)程中需密切關(guān)注患者用藥指征的變化，適時(shí)調(diào)整用藥方案，共同促進(jìn)左卡尼汀注射液的臨床合理使用。

腎臟相關(guān)疾?。撼m應(yīng)證用藥的疾病或用法中，護(hù)腎治療占48.54%。左卡尼汀在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入性診斷損害及術(shù)后急性腎功能損害中可能有助于減少造影劑腎功能損害的發(fā)生[9]。研究發(fā)現(xiàn)，用藥患者臨床癥狀及腎功能指標(biāo)均明顯改善，可有效提高患者的生活質(zhì)量[10]，但尚需更多循證證據(jù)。

腫瘤相關(guān)疾?。?9 例腫瘤患者使用左卡尼汀注射液，主要為乳腺癌、肺癌及胃癌患者。有研究指出，左卡尼汀聯(lián)合他莫昔芬治療乳腺癌，可提高臨床療效，降低腫瘤標(biāo)志物水平，改善心肌功能[11]。本研究中，19 例患者在治療過(guò)程中多數(shù)使用了蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，以多柔比星和米托蒽醌為多。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物在對(duì)腫瘤細(xì)胞具有高殺傷性的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生心臟毒性，其毒性與累積劑量相關(guān)。研究證明，左卡尼汀作為心肌營(yíng)養(yǎng)藥，能多節(jié)點(diǎn)干預(yù)、拮抗蒽環(huán)類抗腫瘤藥物所致心臟毒性[12]。另一方面，腫瘤治療醫(yī)療成本較高，臨床醫(yī)師要注意患者的個(gè)人情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案，降低左卡尼汀注射液的藥占比，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)節(jié)腫痛相關(guān)疾?。?5 例關(guān)節(jié)腫痛患者中，有14 例為痛風(fēng)患者。有研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有一定臨床效果[13]，但該研究病例數(shù)過(guò)少，因此其結(jié)論需待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步考證。查閱病歷時(shí)也發(fā)現(xiàn)，這些患者病程中多未明確說(shuō)明使用理由，可能存在一定濫用現(xiàn)象。

胃腸相關(guān)疾?。? 例胃腸相關(guān)疾病患者均為急性胃腸炎，病歷中未明確說(shuō)明用藥原因，均屬不合理用藥。因?yàn)樽罂嵬∽⑸湟核幤氛f(shuō)明書明確指出，消化系統(tǒng)異常是其可能誘發(fā)的不良反應(yīng)之一。

其他：15 例其他疾病患者使用了左卡尼汀注射液，其中帕金森綜合征12 例，病歷中多注明患者伴有不寧腿綜合征、腦血管缺血等。有研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀聯(lián)合維生素B12連續(xù)用藥8 周后，患者的不寧腿綜合征臨床癥狀明顯改善，左卡尼汀能促進(jìn)三磷酸腺苷（ATP）的產(chǎn)生而供能，可有效緩解各組織缺血、缺氧的問題[14]。該研究周期長(zhǎng)，病例數(shù)量多，可靠性較高。左卡尼汀可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能[15]，有助于改善患者病情，提升神經(jīng)傳導(dǎo)速率，改善神經(jīng)病變[16]。另3 例患男性不育癥，有大量研究表明，左卡尼汀可提升男性患者的精液參數(shù)、調(diào)整精子的構(gòu)型、恢復(fù)正常功能，用于治療各種原因所致男性不育癥[17-18]。但相關(guān)研究中，治療給藥途徑均為日?？诜?，尚未見采用左卡尼汀注射液治療的報(bào)道，故效果和合理性有待臨床驗(yàn)證。

3.3 建議

左卡尼汀注射液在該院使用基本合理，僅少部分患者在藥品說(shuō)明書適應(yīng)證上的用藥合理性有待商榷，極少患者存在長(zhǎng)時(shí)間用藥未減量問題。但作為輔助用藥，左卡尼汀注射液在該院應(yīng)用廣、消耗大，因此，該院應(yīng)加大輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)、用藥干預(yù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，臨床藥師也要積極參與輔助藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加快輔助用藥規(guī)范化進(jìn)程，促進(jìn)合理、規(guī)范用藥。