帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人行脊髓電刺激篩選試驗(yàn)期護(hù)理病例報(bào)道

何志敏 舒 偉 胡永生 王惠娟 張文杰 史燕薇

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，北京100053）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 是潛伏性的水痘帶狀皰疹病毒再激活的結(jié)果，其典型特征是沿感覺(jué)神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段引起皰疹，并伴有疼痛。帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]，PHN 是一種典型的慢性神經(jīng)病理性疼痛，病程遷延難愈，常表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏，伴有情感及睡眠障礙，極大地限制病人的日?；顒?dòng)，降低生活質(zhì)量[1]。藥物治療是首選，但部分病人疼痛不能得到有效控制，目前沒(méi)有一種治療方式能夠?qū)λ蠵HN 病人完全有效，任何單一的干預(yù)措施都不能完全消除疼痛，并且在減少疼痛的同時(shí)也存在潛在的不良反應(yīng)[2]，嚴(yán)重影響病人日常生活和睡眠。有研究表明PHN 病人的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1/2[3]，臨床迫切需要新的治療手段。脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 作為神經(jīng)調(diào)控新技術(shù)，是將電極植入椎管內(nèi)[4]，以脈沖電流干擾疼痛在脊髓的傳導(dǎo)、加工，從而減輕疼痛。由于SCS 不需要破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，安全微創(chuàng)，可根據(jù)病情變化調(diào)整治療參數(shù)，SCS 治療疼痛逐步得到推廣[5,6]。因疼痛為主觀(guān)感覺(jué)，尚無(wú)客觀(guān)的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)療效、不良反應(yīng)無(wú)法進(jìn)行初步判斷，醫(yī)務(wù)人員難以準(zhǔn)確判斷SCS 手術(shù)的療效。為提高手術(shù)療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，病人采用分期手術(shù)治療，篩選試驗(yàn)期的測(cè)試時(shí)間為5～14 天。因刺激器置于體外，測(cè)試期間需要不斷調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，需細(xì)致全面評(píng)估病人疼痛變化，判斷刺激療效，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，增加了護(hù)理的難度。SCS 治療篩選試驗(yàn)期護(hù)理至關(guān)重要，直接影響病人療效的確認(rèn)和后期治療。我科自2017 年6 月至2018 年6 月收治5例胸神經(jīng)受累帶狀皰疹后神經(jīng)痛進(jìn)行SCS 手術(shù)治療的老年病人，現(xiàn)將SCS 篩選試驗(yàn)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，5 例病人均簽署知情同意書(shū)。2017 年6 月至2018 年6 月我科收治5 例胸神經(jīng)受累帶狀皰疹后神經(jīng)痛并進(jìn)行SCS 手術(shù)治療的老年病人；其中女性2 例，男性3 例。年齡60～72 歲，平均 (66.8±5.1) 歲。病程1～5 年，平均 (3.2±1.4) 年，住院時(shí)間14～22 天，平均18.4 天。疼痛部位：左側(cè)胸背部(T4-5)刀割樣、燒灼樣疼痛；右側(cè)前胸肋部(T6-8)刀割樣疼痛；右側(cè)腰腹部(T9)刀割樣疼痛；左側(cè)季肋(T10)劇烈疼痛；右側(cè)胸壁(T4-6)緊束、撕裂痛。5 例病人術(shù)前均經(jīng)規(guī)律藥物治療，其中2 例病人不能耐受藥物不良反應(yīng)（眩暈、嗜睡）停藥，3 例病人既往行微創(chuàng)介入治療。

2.方法

（1）手術(shù)方法：SCS 手術(shù)分2 期進(jìn)行，篩選試驗(yàn)期和脈沖發(fā)生器植入。篩選試驗(yàn)期的目的是在植入脈沖發(fā)生器之前，對(duì)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行初步的判斷，以減少治療失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率。篩選試驗(yàn)期植入外科電極測(cè)試SCS 能否緩解疼痛，若電極刺激產(chǎn)生的麻木感能覆蓋疼痛區(qū)域，則認(rèn)為電極位置良好，固定電極，引出電極延長(zhǎng)線(xiàn)連接體外刺激器，測(cè)試5～14 天，平均7 天，病人可自由活動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)參數(shù)進(jìn)行治療，初始刺激參數(shù)為脈寬 200～220 μs、頻率 40～60 Hz、刺激電壓為感覺(jué)閾值的 110%～130%[7]。疼痛以一種可以忍受的麻木感替代，達(dá)到緩解疼痛的效果，通常情況下如果病人疼痛減輕不到50%，或不能耐受刺激的不良反應(yīng)，則放棄SCS 手術(shù)治療拔除電極；反之，則經(jīng)病人同意后實(shí)施手術(shù)，全身麻醉側(cè)臥位，經(jīng)背部至左側(cè)前腹部建立皮下隧道，連接刺激電極和植入脈沖發(fā)生器。

（2）疼痛評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分，VAS 分值為0～10 分：0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛。療效顯著：VAS 評(píng)分下降 ＞ 75%；良好：VAS 評(píng)分下降＞ 50%～75%；中等：VAS 評(píng)分下降＞ 30%～50%；無(wú)效：VAS 評(píng)分下降＜ 30%。疼痛是病人的主觀(guān)感受，病人的主訴是疼痛評(píng)估的核心標(biāo)準(zhǔn)，疼痛評(píng)估應(yīng)以病人的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄[8]。

（3）療效評(píng)定方法：責(zé)任護(hù)士采用VAS、疼痛傷殘量表 (pain disability index, PDI)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)評(píng)估療效。細(xì)致全面評(píng)估病人疼痛變化、判斷刺激療效、警惕并發(fā)癥的發(fā)生等是護(hù)理的重點(diǎn)。PDI 從家務(wù)、休閑、社交、工作、性生活、自理能力、基礎(chǔ)行為7 項(xiàng)評(píng)估疼痛對(duì)生活的影響，每一子項(xiàng)為10 分，共計(jì)70 分：0 分代表無(wú)影響，10分代表疼痛對(duì)日常生活造成毀滅性的影響。PSQI分值0～21，用來(lái)評(píng)估病人睡眠質(zhì)量，分值越低表示睡眠質(zhì)量越好。若病人 VAS 評(píng)分下降≥50%、療效超過(guò)12 h、睡眠及日常活動(dòng)隨之改善，則認(rèn)為篩選試驗(yàn)期測(cè)試有效，植入脈沖發(fā)生器；病人VAS 減輕不到50%，或者不能耐受刺激的不良反應(yīng)，則放棄SCS 治療。

結(jié) 果

1. VAS 評(píng)分比較

采用VAS 評(píng)分對(duì)5 例PHN 病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括術(shù)前、術(shù)后5～10 天、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月。本組5 例病人術(shù)前VAS 均為10 分，篩選試驗(yàn)期術(shù)后VAS 分別為：3 分、4 分、5 分、8 分、10 分（見(jiàn)表1）。其中3 例病人通過(guò)篩選試驗(yàn)期調(diào)試，VAS 3～5 分，疼痛較術(shù)前減輕≥50%，對(duì)測(cè)試效果滿(mǎn)意。

2. 療效評(píng)價(jià)

責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致全面的VAS、PDI 和PSQI 評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師參考評(píng)估結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)（評(píng)估-調(diào)試-評(píng)估），醫(yī)護(hù)配合至病人感覺(jué)疼痛相對(duì)理想狀態(tài)。同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、儀器設(shè)備使用及注意事項(xiàng)宣教等，5 例病人術(shù)后均未出現(xiàn)感染、機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥。本組5 例病人中3 例病人通過(guò)篩選試驗(yàn)期測(cè)試，疼痛較術(shù)前減輕≥50%，并且可耐受刺激產(chǎn)生的麻木感。同時(shí)對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后PSQI、PDI 進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估并記錄。篩選試驗(yàn)期術(shù)后評(píng)估病人睡眠時(shí)間較術(shù)前睡眠時(shí)間增加，疼痛對(duì)日常生活的影響降低（見(jiàn)表1），病人和家屬滿(mǎn)意篩選測(cè)試期療效，接受II 期手術(shù)植入脈沖發(fā)生器。5 例病人中2 例測(cè)試效果不佳II 期手術(shù)拔除電極。對(duì)3 例SCS 脈沖發(fā)生器植入病人術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪(fǎng)，未發(fā)生感染、電極移位等并發(fā)癥，疼痛較術(shù)前均不同程度減輕，病人睡眠質(zhì)量均有不同程度提高，并且晨起精神狀態(tài)較術(shù)前改善，同時(shí)疼痛對(duì)日常生活的影響進(jìn)一步降低（見(jiàn)表2）。

討 論

1. 疼痛評(píng)估及效果觀(guān)察

疼痛評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則，即評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估，疼痛干預(yù)包括刺激參數(shù)調(diào)節(jié)和藥物治療。首先手術(shù)切口疼痛與既往疼痛的鑒別觀(guān)察，手術(shù)前的鎮(zhèn)痛藥物維持不變，避免病人出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，影響SCS 療效。病人入院后責(zé)任護(hù)士教其使用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分，正確評(píng)估術(shù)前病人疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度、范圍并用黑色記號(hào)筆在皮膚上畫(huà)出疼痛區(qū)域。如服用鎮(zhèn)痛藥物的病人每次服藥后30～60 min 再次評(píng)估用藍(lán)色記號(hào)筆在皮膚上畫(huà)出疼痛區(qū)域。本組所有病人SCS 篩選測(cè)試期術(shù)后第2 天開(kāi)始測(cè)試，醫(yī)師設(shè)定電壓0～5 V 范圍，指導(dǎo)病人正確進(jìn)行刺激器的調(diào)試，可由病人或家屬用遙控器調(diào)節(jié)參數(shù)控制疼痛，同時(shí)教會(huì)病人及家屬出現(xiàn)感覺(jué)異?；蛱弁醇觿〉忍厥馇闆r應(yīng)急處理措施，提高病人的依從性。建議病人參數(shù)調(diào)節(jié)在白班并要告知護(hù)士，每次調(diào)節(jié)后記錄刺激器各項(xiàng)參數(shù)（1.2.3…），疼痛范圍用紅色記號(hào)筆在皮膚上畫(huà)出疼痛區(qū)域（刺激參數(shù)相對(duì)應(yīng)1.2.3…標(biāo)記）。其次疼痛是主觀(guān)感覺(jué)，除了VAS 評(píng)分，還需要評(píng)估PDI、觀(guān)察病人表情、言語(yǔ)、休閑、社交、自理能力、基礎(chǔ)行為、睡眠等，評(píng)估疼痛對(duì)日常生活的影響。醫(yī)護(hù)人員全面掌握病人的病情變化，測(cè)試出以病人自覺(jué)疼痛緩解、感覺(jué)舒適為宜的治療參數(shù)，并為鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整提供依據(jù)。最后應(yīng)鼓勵(lì)病人書(shū)寫(xiě)疼痛日記，觀(guān)察疼痛在SCS 參數(shù)改變時(shí)的動(dòng)態(tài)變化。監(jiān)督病人詳細(xì)記錄SCS 篩選試驗(yàn)期記錄單。篩選試驗(yàn)期SCS手術(shù)5 例病人中，3 例經(jīng)5 天測(cè)試VAS 分別為：2分、4 分、5 分，麻木、震動(dòng)感覆蓋原有疼痛范圍，并且療效超過(guò)12 h，VAS 評(píng)分較術(shù)前降低≥50%，II 期手術(shù)植入脈沖發(fā)生器；2 例病人經(jīng)10 天反復(fù)調(diào)整刺激參數(shù)，觀(guān)察疼痛較術(shù)前無(wú)明顯變化（VAS 8分、10 分），其中1 例病人當(dāng)電壓刺激在5 V 時(shí)，出現(xiàn)疼痛較術(shù)前加重，按下刺激器上的紅色按鍵停止當(dāng)前刺激，2 例病人II 期手術(shù)拔除測(cè)試電極。

表1 5 例SCS 病人住院期間VAS、睡眠時(shí)間監(jiān)測(cè)和PDI 評(píng)分

表2 3 例SCS 病人術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪(fǎng)VAS、PSQI 和PDI 評(píng)分

2.體外刺激器的維護(hù)和常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防

（1）篩選試驗(yàn)期體外刺激器避免遇水，以免引起刺激器損壞。導(dǎo)線(xiàn)部分需妥善固定，避免過(guò)度牽拉，囑病人活動(dòng)時(shí)，將體外刺激器放置于上衣口袋內(nèi)并用膠布固定，避免體外刺激器掉落，防止?fàn)坷瓕?dǎo)線(xiàn)導(dǎo)致導(dǎo)線(xiàn)滑脫、移位、折斷，電極移位[9]。

（2）SCS 手術(shù)不破壞神經(jīng)組織，常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染、電極移位和設(shè)備故障。感染是手術(shù)相關(guān)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。I 期篩選試驗(yàn)期，SCS 電極延長(zhǎng)線(xiàn)引出體表，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)保持病人切口敷料清潔干燥，滲血、滲液、出汗、潮濕等應(yīng)及時(shí)換藥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。換藥時(shí)觀(guān)察病人切口有無(wú)紅腫，并傾聽(tīng)病人主訴有無(wú)熱痛，同時(shí)每日定時(shí)體溫監(jiān)測(cè)，由于手術(shù)原因術(shù)后1～3 天會(huì)出現(xiàn)吸收熱，體溫不超過(guò)38.5℃給予病人溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫，如果體溫超過(guò)38.5℃，需要通知醫(yī)師及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白等），同時(shí)給予病人退燒藥物。若存在切口紅腫熱痛，還需要行超聲檢查觀(guān)察有無(wú)皮下積液。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢類(lèi)抗生素，根據(jù)測(cè)試周期靜脈輸液抗生素。保持病房環(huán)境及病人床單的清潔干燥，按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，向病人及家屬宣教減少探視人員及時(shí)間，避免交叉感染。電極移位和設(shè)備故障是SCS 術(shù)后機(jī)械相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥。為減少電極移位的幾率，限制病人脊柱活動(dòng)度，避免進(jìn)行彎腰、伸長(zhǎng)身體或扭動(dòng)身體的活動(dòng)，并遵醫(yī)囑定期行X 線(xiàn)檢查。篩選測(cè)試期1例病人因活動(dòng)不慎出現(xiàn)體外刺激器和延長(zhǎng)線(xiàn)轉(zhuǎn)接盒之間脫落，給予更換后，正常應(yīng)用；余4 例病人未出現(xiàn)體外刺激器異常情況。術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)3 例脈沖發(fā)生器植入病人均未出現(xiàn)電極移位、設(shè)備故障等并發(fā)癥發(fā)生。

3.心理護(hù)理

5 例病人均為老年病人，長(zhǎng)期劇烈疼痛，不僅活動(dòng)受限，食欲下降，影響睡眠，正常的生活嚴(yán)重受到了影響，發(fā)生抑郁和煩躁等不良的情緒減低了生活質(zhì)量[10]。病人需要的不僅是藥物、手術(shù)治療，也需要精神、心理上的支持。其中4位病人醫(yī)療自費(fèi)，昂貴的治療費(fèi)用給病人帶來(lái)很大的壓力。1 例病人因長(zhǎng)期重度疼痛且治療效果不佳產(chǎn)生厭世的想法。責(zé)任護(hù)士需評(píng)估病人的心理狀況，傾聽(tīng)病人主訴，根據(jù)病人特點(diǎn)制定個(gè)性化護(hù)理方案?；诓∪说木唧w問(wèn)題和需求提供有針對(duì)性地教育和輔導(dǎo)，提高病人的治療依從性[8]。病人對(duì)手術(shù)過(guò)程、方式、效果不了解，術(shù)前出現(xiàn)不同程度焦慮，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予疏導(dǎo)，向病人介紹手術(shù)原理、安全性和術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，消除病人對(duì)手術(shù)的擔(dān)心和顧慮，最終使病人認(rèn)識(shí)疾病的治療過(guò)程，引導(dǎo)病人保持良好樂(lè)觀(guān)的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，以達(dá)到治療的最佳效果。同時(shí)爭(zhēng)取病人家屬的全面支持，鼓勵(lì)其家屬給予更多的關(guān)愛(ài)。

本研究收治5 例PHN 病人行SCS 治療篩選試驗(yàn)期，護(hù)理過(guò)程中觀(guān)察病人術(shù)前術(shù)后疼痛變化及效果、警惕并發(fā)癥、積極的心理護(hù)理可以降低并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)聯(lián)合個(gè)性化的藥物治療，使脈沖發(fā)生器植入術(shù)后有效減輕病人疼痛，增加睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，減少疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響。隨著收治PHN 行SCS 病人的增加，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)會(huì)更加豐富。術(shù)后程控是神經(jīng)調(diào)控手術(shù)獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定療效的重要條件。通過(guò)門(mén)診復(fù)診及電話(huà)隨訪(fǎng)，醫(yī)護(hù)患密切配合顯著提高病人滿(mǎn)意度。神經(jīng)刺激系統(tǒng)需要長(zhǎng)期術(shù)后管理，以達(dá)到長(zhǎng)期有效控制疼痛，提高治療效果。