針刀及針刀聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥效果比較的網(wǎng)狀meta分析

王德祥　王世軒

[摘要] 目的 采用網(wǎng)狀meta分析方法系統(tǒng)評價(jià)針刀及針刀療法配合其他方法治療腰椎間盤突出癥（LDH）的效果。方法 網(wǎng)絡(luò)檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc），檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，檢索關(guān)鍵詞：針刀、刃針、腰椎間盤突出癥，檢索時(shí)限為2009年1月～2019年7月。由兩位研究者分別篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，通過Stata 15.0、ADDIS v1.16.8、Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 納入41項(xiàng)研究，3962例患者，關(guān)系到17種干預(yù)措施。網(wǎng)狀meta分析結(jié)果顯示：臨床總有效率排序靠前的10種干預(yù)措施：針刀+中藥內(nèi)服、針刀+手法、針刀+硬膜外注射、針刀+中藥外用、針刀+針刺、中藥內(nèi)服、電針、針刀、手法、針刀+功能鍛煉。 結(jié)論 針刀配合其他療法在治療LDH方面優(yōu)于單一使用針刀療法，針刀配合手法治療LDH開展較好，針刀配合中藥治療LDH效果值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 針刀;腰椎間盤突出癥;網(wǎng)狀meta分析;療效評價(jià)

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0172-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of needle knife and needle knife combined with other therapies in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by network meta-analysis. Methods The following databases were searched online： PubMed， Cochrane Library， CNKI， Wanfang database， VIP and China biomedical literature database （CBMdisc）. The search was conducted using a combination of subject words and free words. The search keywords included needle knife， sharp needle and lumbar disc herniation. The search time limit was from January 2009 to July 2019. Two investigators independently screened the literature， extracted the data and evaluated the risk of bias in the included studies. Data was analyzed using Stata 15.0， ADDIS v1.16.8 and Review Manager 5.3 software. Results A total of 41 studies with 3962 patients were included， involving 17 interventions. The results of network meta-analysis showed that the 10 ten intervention measures in the order of total clinical effective rate were as followed： needle knife plus internal administration of traditional Chinese medicine， needle knife plus manipulation， needle knife plus epidural injection， needle knife plus external use of traditional Chinese medicine， needle knife plus acupuncture， traditional Chinese medicine internal administration， electroacupuncture， needle knife， manipulation， needle knife plus functional exercise. Conclusion The effect of needle knife combined with other therapies is better than that of needle knife alone. Needle knife therapy combined with manipulation for LDH is well developed. The therapeutic effect of needle knife combined with traditional Chinese medicine on LDH deserves further study.

[Key words] Needle knife; Lumbar disc herniation; Network meta-analysis; Efficacy evaluation

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。針刀是針刺和手術(shù)相結(jié)合的技術(shù)。單純針刀療法及相關(guān)復(fù)合療法對LDH的療效明確[2]。本研究通過網(wǎng)狀meta分析探究針刀相關(guān)療法治療LDH的效果，得到概率上效果較好的治療方法排序。

1 資料與方法

報(bào)告參考英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)狀meta分析報(bào)告規(guī)范[3]。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型? 隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）。

1.1.2 研究對象? LDH患者，年齡、性別不限，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.3 干預(yù)措施? 研究中包含針刀相關(guān)療法。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)? 總有效率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);②非中、英文文獻(xiàn);③缺少總有效率;④動物實(shí)驗(yàn)、綜述、述評、畢業(yè)論文等;⑤研究中包含手術(shù)療法;⑥未闡述分組方法以及分組方法不正確的RCT。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方、VIP、PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2009年1月～2019年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索關(guān)鍵詞：針刀、刃針、腰椎間盤突出癥。英文檢索關(guān)鍵詞：needle knife、lumbar disc herniation。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫的檢索規(guī)則，制訂恰當(dāng)?shù)臋z索策略和檢索式。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

使用Note Express 3.2整理相關(guān)文獻(xiàn)，資料提取內(nèi)容：①研究的一般情況，包括文獻(xiàn)作者、題目、發(fā)表日期、患者年齡、樣本量。②試驗(yàn)組和對照組各自的病例數(shù)、干預(yù)措施名稱。③觀察指標(biāo)，即總有效率。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊推薦的RCTs偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用ADDIS v1.16.8進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析[6]。使用Stata 15.0軟件，通過Egger′s檢驗(yàn)評價(jià)發(fā)表偏倚[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索3892篇，篩選后采用41篇，41篇均為中文文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

2.2 納入研究基本特征

納入41項(xiàng)RCT，3962例患者，涉及17種干預(yù)措施，包括電針、封閉、牽引、牽引+中藥外用、手法、牽引+西藥、硬膜外注射、針刀、針刀+功能鍛煉、針刀+手法、針刀+硬膜外注射、針刀+針刺、針刀+中藥內(nèi)服、針刀+中藥外用、針刺、針刺+推拿+牽引、中藥內(nèi)服。將以上干預(yù)方式與字母對應(yīng)，具體對應(yīng)關(guān)系為：A，電針;B，封閉;C，牽引;D，牽引+中藥外用;E，手法;F，牽引+西藥;G，硬膜外注射;H，針刀;I，針刀+功能鍛煉;K，針刀+手法;L，針刀+硬膜外注射;M，針刀+針刺;N，針刀+中藥內(nèi)服;O，針刀+中藥外用;P，針刺;Q，針刺+推拿+牽引;R，中藥內(nèi)服。納入RCT[8-48]的組間基線基本一致，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

通過Review Manager 5.3的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具得到偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，見圖2。

2.4 網(wǎng)狀meta分析

2.4.1 一致性檢驗(yàn)及收斂性診斷? 將數(shù)據(jù)錄入ADDIS v1.16.8進(jìn)行非一致性檢驗(yàn)，一致性檢測的P > 0.05，使用4條馬爾可夫鏈，迭代次數(shù)200 000次，調(diào)整迭代次數(shù)20 000次，潛在尺度消減因子（PSRF）數(shù)接近于1。

2.4.2 小樣本效應(yīng)評估? 應(yīng)用Stata15，利用Egger′s檢驗(yàn)針對偏倚進(jìn)行分析，test為no small effects P = 0.465，故無偏倚。

2.4.3 總有效率? 點(diǎn)和點(diǎn)連線表示干預(yù)措施存在直接比較，無連線表示干預(yù)措施間無直接比較。圓點(diǎn)的面積表示樣本數(shù)，線條的粗細(xì)度表示研究數(shù)目。各干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3。使用ADDIS v1.16.8分析數(shù)據(jù)可知：①本研究共產(chǎn)生136個(gè)兩兩比較，其中46個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②針刀相關(guān)療法效果優(yōu)于針刺。③針刀相關(guān)療法效果優(yōu)于手法。④針刀復(fù)合療法優(yōu)于單純針刀療法。結(jié)合Rank probability排序表，可以分析出干預(yù)措施治療效果排序，前10名如下：①針刀+中藥內(nèi)服、②針刀+手法、③針刀+硬膜外注射、④針刀+中藥外用、⑤針刀+針刺、⑥中藥內(nèi)服、⑦電針、⑧針刀、⑨手法、⑩針刀+功能鍛煉。提取Rank probability排序表前10名數(shù)據(jù)，數(shù)值表示干預(yù)措施處在某一排序等級的可能性，如干預(yù)措施N在Rank 1中對應(yīng)數(shù)值最大，故可以推測干預(yù)措施N效果最好，具體數(shù)據(jù)見表2。

3 討論

LDH在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“腰痛”“痹癥”，我國LDH的治療以非手術(shù)治療為主。在非手術(shù)治療中，中醫(yī)類保守療法應(yīng)用廣泛[49]。針刀療法基于弓弦力學(xué)，具有切開、分離異常應(yīng)力點(diǎn)的作用，先恢復(fù)人體力學(xué)平衡，再依靠人體自身的代償、修復(fù)來治療LDH[50]。本研究針對近十年來針刀相關(guān)療法治療LDH進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析?？傆行逝琶谝坏臑獒樀?中藥內(nèi)服，納入的研究均為中藥湯劑配合針刀治療LDH，湯劑涉及腰痹舒筋湯、獨(dú)活寄生湯、麻黃附子細(xì)辛湯。第二為針刀+手法治療，針刀治療軟組織，運(yùn)用正骨手法解決腰椎關(guān)節(jié)錯位，筋骨并重。第三為針刀+硬膜外注射，中西醫(yī)聯(lián)合治療。從本研究可看出，針刀配合手法治療LDH的研究數(shù)目多，是相對熱門的研究。在本研究中，針刀配合中藥內(nèi)服被推算出療效最佳，但樣本量和研究數(shù)偏少，高水平臨床研究發(fā)表的時(shí)間多為近年，未來需要進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-01-06? 本文編輯：李亞聰）