不同方式局部應用糖皮質激素初始治療突發(fā)性聾臨床療效的Meta分析

孫彩波 孫茂鋼 李騰 張恩東

近年來突發(fā)性聾發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1,2]，2015年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會對突發(fā)性聾診療指南進行了最新修訂[3]，明確肯定了糖皮質激素的療效。但就糖皮質激素的應用方式，國內外專家學者進行了大量的臨床研究，療效各異，尤其對于耳后注射及鼓室內注射激素的療效尚未達成共識。本研究擬通過收集國內外相關研究文獻數(shù)據(jù)，對耳后注射及鼓室內注射激素的療效進行Meta分析，為臨床上采用不同方式局部應用糖皮質激素治療突發(fā)性聾的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 通過計算機Pubmed、Cochrane、CBM、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)檢索結果修正完善檢索式，系統(tǒng)、全面的收集2019年1月以前國內外公開發(fā)表的關于耳后注射與鼓室內注射糖皮質激素首次治療突發(fā)性聾的文獻，文獻限定為中文與英文文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞為“突發(fā)性聾”、“特發(fā)性聾”、“感音神經(jīng)性聾”等，英文檢索詞“Sudden deafness”、“Sudden hearing loss”、“deafness”等。

1.2文獻納入和排除 文獻納入突發(fā)性聾的初始治療有效性的隨機對照研究，無論是否采用分配隱藏及盲法均納入。語種限定為中英文；干預措施實驗組為耳后注射糖皮質激素，對照組為鼓室內注射糖皮質激素，糖皮質激素使用種類劑量療程不予限定；實驗組及對照組除激素使用方式不同外，其余基礎治療一致；除第IIIV對顱神經(jīng)外無其他顱神經(jīng)受損表現(xiàn)；有嚴重心、腎、肝、血液系統(tǒng)疾病，糖尿病、未控制的高血壓、活動性消化性潰瘍、結核、腎上腺皮質功能亢進、中重度骨質疏松、精神病、偽聾、妊娠期婦女均需排除。療效判定標準：有效為受損頻率平均聽閾改善≥15 dB或達此次患病前水平；無效為受損頻率平均聽閾改善<15 dB。

1.3文獻評價及提取 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3嚴格評價納入文獻質量，記1～6分，1～3分為低質量研究，4～6分為高質量研究。由兩名評價者獨立提取被納入本次系統(tǒng)評價文獻中的原始數(shù)據(jù)及質量評價。如果意見不一致，由2人討論裁定或第三方仲裁員決定。

1.4統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對兩種給藥方式的療效進行Meta分析。各臨床試驗結果的異質性檢驗采用卡方檢驗，若無異質性(P>0.05)，采用固定效應模型，若有異質性(P<0.05)，則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1文獻檢索結果 本研究共檢索文獻934篇，通過閱讀題目剔除重復文獻后納入文獻813篇，通過閱讀摘要，排除無關病例對照、會議文獻、綜述、個案報道后，納入文獻366篇；通過閱讀全文，排除原始文獻信息少或數(shù)據(jù)不完整，無充分證據(jù)表明為隨機對照試驗，組間對比基線不一致的文獻共360篇，最終納入6篇符合要求的研究文獻(圖1)，包括551例患者。

圖1 文獻檢索篩選流程

2.2納入文獻的基本特征及質量評價 本研究共計納入國內文獻6篇[4～9](表1)均為隨機對照試驗。所有研究均對患者進行跟蹤隨訪，但隨訪時間不一。采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3嚴格評價納入文獻質量，納入文獻研究質量均為高質量(表2)。

表1 納入研究的文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評價

2.3不同給藥方式療效比較的Meta分析 本研究6篇文獻共納入551例(551耳)患者，均為單耳發(fā)病，其中耳后注射組276例(276耳)，治療有效218例，總有效率為78.99%；鼓室注射組275例(275耳)患者，治療有效191例，總有效率為69.45%。按固定效應模型分析，結果顯示異質性檢驗P=0.21，I2=29%(圖2)。說明同質性相對較好。效應檢驗結果顯示整體效應P=0.008，說明該研究存在明顯的影響結果，OR=1.70，95%CI為1.15～2.53。偏倚分析結果采用漏斗圖分析，如圖3所示，結果顯示，本研究納入的研究文獻不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

糖皮質激素具有抗炎消腫的作用，常用于突發(fā)性聾的治療，其可以減輕內耳微血管內皮細胞的水腫狀態(tài)，增加內耳微血管的血流量，進而改善內耳缺血缺氧狀態(tài)[10，11]，對突發(fā)性聾急性期的治療已得到國內外專家的廣泛認可[12]，但目前就激素不同使用方式的有效性觀點不一。由于激素作用涉及面廣，靶向性作用差，全身應用可導致患者出現(xiàn)諸如血糖、血壓、血脂、蛋白質等多種機體代謝活動的紊亂和免疫抑制作用，且針對合并其他基礎疾病的患者影響深遠，可能弊大于利[13]。國內外眾多學者通過大量臨床實驗論證認為，突發(fā)性聾急性期糖皮質激素局部用藥較全身用藥的有效性及安全性有明顯優(yōu)勢[14～19]。

圖2 耳后和鼓室內注射糖皮質激素治療突發(fā)性聾療效比較的Meta分析森林圖

圖3 耳后和鼓室內注射糖皮質激素治療突發(fā)性聾療效比較的Meta分析漏斗圖

目前臨床上采用糖皮質激素局部用藥治療突發(fā)性聾的方式主要有耳后皮下注射及鼓室內給藥,以上兩種方法均能有效避開血-迷路屏障[20]，降低體循環(huán)中藥物濃度。鼓室內給藥的方式有鼓膜穿刺注射[21]、鼓膜置管[22]等，Parnes等[23]通過動物實驗證實，鼓室內激素給藥可以有效避開血-迷路屏障，通過圓窗膜吸收和擴散進入內耳，其在內、外淋巴液中的血藥濃度明顯高于全身用藥組；而耳后注射激素可經(jīng)過血液循環(huán)滲透直接進入內耳[24～26]。

本研究Meta分析結果顯示，突發(fā)性聾急性期糖皮質激素耳后注射組療效明顯優(yōu)于鼓室內注射組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，漏斗圖結果顯示納入研究文獻不存在明顯發(fā)表偏倚。而本研究結果是否說明藥物經(jīng)耳后注射滲透進入內耳的效果明顯優(yōu)于經(jīng)圓窗膜吸收擴散入內耳，尚需進一步臨床實踐證明，不能排除藥物行鼓室內注射后經(jīng)咽鼓管流出進而降低了藥物的有效濃度而影響療效。本研究的局限性在于納入文獻數(shù)量少，納入研究樣本量不足，為提高結果的可靠性，有待增加樣本量進一步研究。鼓室內及耳后注射均為有創(chuàng)操作，鼓室內注射可增加患者鼓膜穿孔、鼓室內感染、眩暈、耳鳴等風險，耳后注射可引起患者耳后皮膚感染、潰爛等。相比較而言，耳后注射較鼓室內注射有著更高的有效性及安全性，更易被患者接受，此種方案更值得臨床中優(yōu)先考慮使用。