帕瑞昔布鈉聯(lián)合羥考酮對胸腔鏡下肺葉切除術后患者的療效分析

董珊珊 王 菲 劉文芳 劉愛華 李宗鍇 芮炳峰

胸腔鏡在胸外科肺葉切除手術中應用日益廣泛，但術后患者仍存在明顯疼痛，影響患者康復，良好的術后鎮(zhèn)痛能使能減少患者術后臥床時間，利于腸功能的恢復，減少其術后肺部并發(fā)癥，因此，術后鎮(zhèn)痛仍是醫(yī)護人員急需解決的問題[1-3]。研究表明，帕瑞昔布鈉的超前鎮(zhèn)痛在緩解術后疼痛方面有著顯著效果，它可以提高患者術后的舒適程度，且不增加術后不良反應[4-6]。但帕瑞昔布鈉聯(lián)合羥考酮在胸腔鏡肺葉切除術中的應用還沒有報道。本文探討了帕瑞昔布鈉聯(lián)合羥考酮對胸腔鏡下肺葉切除術后患者的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月至2019年6月在我校附屬醫(yī)院住院治療的因肺癌在全麻下行全胸腔鏡下肺葉切除術患者80例。80例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組39例，男26例、女13例，平均年齡46.9歲，身高(167.3±8.6)cm，體質量(60.3±6.6)kg，手術時間(124±45)min；觀察組41例，男29例、女11例，平均年齡51.1歲，身高(166.8±7.2)cm，體質量(65.8±7.9)kg，手術時間(127±35)min，二組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入選標準：經(jīng)影像學、組織和/或病理學等檢測確診；患者體質能耐受手術；意識清晰，能夠配合檢查、治療；家屬知情同意，并簽署知情同意書。篩除標準：患者年齡<18歲或>80歲患者；病變累及多個肺葉、有遠處轉移、心肺功能評估難以耐受手術的患者；伴有其他惡性腫瘤患者；合并嚴重內科疾病如嚴重心腦血管疾病、糖尿病、嚴重肝腎功能損壞者；有異常出血史及凝血功能障礙者；有潰瘍病史者；術前24 h使用NSAIDs或麻醉類鎮(zhèn)痛藥者；有嚴重過敏史者；術前有藥物依賴史；有思維障礙者。

二、觀察方法

1.麻醉及手術方法：患者進入手術室后，按全身麻醉常規(guī)進行留置針穿刺，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，給予常規(guī)麻醉藥物靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg 麻醉誘導。麻醉誘導2 min后氣管插管，機械通氣維持術中呼氣末二氧化碳分壓 35～40 mmHg。術中持續(xù)泵入異丙酚，縫皮時停用。患者取健側臥位，觀察孔選擇腋中線第7或第8肋間，一個操作孔選擇于腋前線第3或5肋間，另一個選擇在肩胛下角線第8或9肋間。采用解剖性肺葉切除，分離、結扎肺靜脈、肺動脈和支氣管等結構，將切除的肺葉置入乳膠手套中經(jīng)主操作孔取出，術畢余肺膨脹良好后經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管，縫合切口。

2.鎮(zhèn)痛方法：術前30 min，觀察組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，對照組注射等量的生理鹽水(5 ml)。手術結束前30 min縫皮時，兩組均給予羥考酮0.03 mg/kg緩慢靜推?；颊呔谛g畢清醒后立即開 PCA 泵入舒芬太尼 100 μg，昂丹司瓊8 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml；PCA參數(shù)設置：背景劑量1 ml/h，PCA劑量1 ml/次，鎖定時間10 min。

3.觀察指標及評價方法：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score, VAS)分別于術后2、6、12和24 h評估二組患者疼痛程度，VAS完全不痛為0分、疼痛難于忍受為10分[7-8]；分別采麻醉誘導前(Tp)、術畢即刻(T1)、術后2 h(T2)、術后12 h(T3)及術后24 h(T4)的空腹靜脈血3 ml，然后分離血清，取上清液分裝于EP管內，用ELISA法測定白細胞介素6(interleukin-6, IL-6)、IL-10及腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF-α)等血漿炎性細胞因子水平[9]；記錄患者嗜睡、上腹部不適、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者術后各時點 VAS 評分比較結果

術后不同時段(2、6、12和24 h)，觀察組VAS 評分、疼痛程度低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術后各時點 VAS 評分比較分]

二、不同時段炎癥因子比較結果

誘導前(Tp)，兩組之間IL-6、IL-12、TNF-α蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組患者在T1、T2、T3、T4時段血漿炎性細胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)水平較Tp均有升高；兩組比較，觀察組IL-6、TNF-α水平在T1、T2、T3、T4時低于對照組(P<0.05)，IL-12高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清 IL-6、IL-12、TNF-α 水平的比較

三、藥物不良反應比較結果

兩組藥物不良反應比較，均未出現(xiàn)呼吸抑制，對照組出現(xiàn)嗜睡2例、腹部不適2例、惡心、嘔吐6例、皮膚瘙癢5例，不良反應發(fā)生率37.5%；觀察組出現(xiàn)嗜睡1例、腹部不適2例、惡心、嘔吐5例、皮膚瘙癢5例，不良反應發(fā)生率32.5%。兩組不良反應發(fā)生率比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

胸腔鏡肺癌切除術具有創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復快等優(yōu)點，漸成為臨床常見的手術方式，術后由于組織損傷繼發(fā)的炎性反應，均可導致機體明顯的應激反應，疼痛發(fā)生與手術創(chuàng)傷造成的周圍神經(jīng)末梢損傷以及炎癥反應有關，神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激信號，通過神經(jīng)纖維傳至大腦皮層，形成痛覺，炎癥反應使各種細胞因子和炎癥介質釋放，其中包括IL-6、IL-10及TNF-α等，作用于周圍及中樞神經(jīng)，使得外周和中樞神經(jīng)的痛閾降低，痛覺超敏，對傷害性刺激反應增加，產(chǎn)生痛覺[10-16]。因此，預防性鎮(zhèn)痛在開胸手術術后鎮(zhèn)痛中尤為重要。羥考酮是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為μ和κ雙受體激動劑，由于κ受體激動作用，對內臟痛較之單純μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果[17-21]。在一些國家已經(jīng)代替嗎啡作為阿片類藥物的首選藥物，然而阿片類藥物應用過多，會產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應[22]。研究指出，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對手術患者具有超前鎮(zhèn)痛的作用，聯(lián)合應用非甾體抗炎藥與羥考酮，對術后鎮(zhèn)痛作用具有協(xié)同效應，羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的使用，確保鎮(zhèn)痛效果，同時減少了阿片類藥物羥考酮的用量，降低不良反應的發(fā)生率[23-28]。帕瑞昔布鈉是近年來一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對于緩解中重度的術后疼痛具有顯著的效果，主要是通過抑制中樞、外周COX-2 表達，減少外周前列腺素合成，抑制中樞痛覺超敏，從而發(fā)揮中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛抗炎的作用[29-30]。

本文結果發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比較，觀察組患者的術后VAS評分明顯降低(P<0.01)，可以有效減輕患者的術后疼痛，鎮(zhèn)痛效果確切。兩組在T1、T2、T3、T4時各血漿炎性細胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)水平均較術前Tp顯著升高，觀察組IL-6、TNF-α水平在T1、T2、T3、T4時低于對照組(P<0.05)，IL-10高于對照組(P<0.05)，帕瑞昔布鈉聯(lián)合羥考酮可降低患者術后炎癥因子 IL-6、TNF-α的水平，提高IL-10的分泌，有利于術后恢復。觀察組并不增加皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

綜上所述，在胸腔鏡肺葉切除術中聯(lián)合應用帕瑞昔布鈉和羥考酮取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，降低術后炎性因子水平，提高術后鎮(zhèn)痛質量并且不會增加嗜睡、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應，值得進一步臨床推廣。但因該研究中樣本總量少，所以仍需進一步研究。