影響重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素分析

彭華明　周杰

【摘要】 目的：探究影響重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的相關(guān)因素。方法：將本院ICU從2018年1月1日-2019年12月30日收治的313例深靜脈置管患者作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生CRBSI分為CRBSI患者和非CRBSI患者，分析患者的臨床資料、導(dǎo)管置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間對CRBSI發(fā)生的影響及CRBSI致病菌特異性。結(jié)果：在參與研究的313例患者中，有61例患CRBSI，感染率為19.49%。單因素分析顯示，不同置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間對是否感染CRBSI有影響（P<0.05）。鎖骨下靜脈CRBSI發(fā)病率低于頸內(nèi)靜脈和股靜脈，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d的CRBSI發(fā)病率高于導(dǎo)管留置時(shí)間<3 d和3～7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析顯示，使用大量抗生素治療、合并糖尿病對感染CRBSI有影響（P<0.05）。多因素分析顯示，鎖骨下靜脈置管是CRBSI的保護(hù)因素（P<0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d、大量抗生素治療、合并糖尿病是CRBSI的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。61例CRBSI中檢出病原菌72株，包括38株革蘭陽性菌（G+菌，占52.78%），32株革蘭陰性菌（G-菌，占44.44%），2株真菌（占2.78%）。結(jié)論：采用鎖骨下靜脈置管，合理利用抗生素，縮短置管時(shí)間，控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病均可降低ICU病房深靜脈置管患者的CRBSI發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 重癥監(jiān)護(hù)病房 病原菌

[Abstract] Objective： To explore influence intensive care unit （ICU） of catheter-related bloodstream infections （CRBSI） related factors. Method： A total of 313 patients with deep vein catheterization who were admitted to the ICU of our hospital from January 1， 2018 to December 30， 2019 were taken as the study objects. According to the occurrence of CRBSI， they were divided into CRBSI patients and non CRBSI patients. The clinical data， catheter catheterization site and catheter indwment time of the patients were analyzed to determine the effects on the occurrence of CRBSI and the specificity of pathogenic bacteria of CRBSI. The clinical data， the location of catheter insertion， the effect of catheter indwelling time on the occurrence of CRBSI and the specificity of CRBSI pathogenic bacteria were analyzed. Result： Of the 313 patients in the study， 61 cases had CRBSI， an infection rate of 19.49%. Univariate analysis showed that different catheterization sites and catheter indwelling time had an impact on whether or not CRBSI was infected （P<0.05）. The incidence of CRBSI in subclavian vein was lower than those of internal jugular vein and femoral vein， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of CRBSI with catheter indwelling time > 7 d was higher than those with catheter indwelling time < 3 d and between 3 and 7 d， the differences were statistically significant （P<0.05）. Single factor analysis showed that the use of large amounts of antibiotic therapy， combined with diabetes mellitus， had an impact on CRBSI infection （P<0.05）. Multivariate analysis showed that subclavian vein catheterization was a protective factor for CRBSI （P<0.05）， catheter indwelling time > 7 d， massive antibiotic treatment， and diabetes mellitus were risk factors for CRBSI （P<0.05）. 72 strains of pathogenic bacteria were detected in 61 cases of CRBSI， including 38 strains of gram-positive bacteria （G+ bacteria， accounting for 52.78%）， 32 strains of gram-negative bacteria （G- bacteria， accounting for 44.44%）， and 2 strains （2.78%） of fungi. Conclusion： Subclavian vein catheterization， rational use of antibiotics， shortening the catheterization time， and control of basic diseases such as diabetes can reduce the incidence of CRBSI in patients with deep vein catheterization in the ICU ward.

[Key words] Catheter-related bloodstream infection Intensive care unit Pathogenic bacteria

First-authors address： The Peoples Hospital of Pingshan District in Shenzhen City， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.17.011

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）直接體現(xiàn)了醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，具有不可忽視的作用，由于其具有病情危重的特點(diǎn)，患者常常需要通過深靜脈置管進(jìn)行腸外營養(yǎng)、輸液、輸血、監(jiān)測機(jī)體功能等，但由于皮膚屏障被破壞，血管直接與外界相通，易受病原體侵襲，且置管材料為異物，可使病原體及血小板等聚集，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）發(fā)生[1-3]。CRBSI主要表現(xiàn)為局部紅腫、化膿，甚至發(fā)生化膿性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥等，嚴(yán)重威脅患者生命，增加不良預(yù)后概率與住院費(fèi)用[4]。故為臨床防控、治療提供科學(xué)依據(jù)，緩解患者病痛、降低醫(yī)療成本、促使患者早日回歸家庭，降低院感發(fā)生率，為提高搶救成功率提供保障，本研究進(jìn)一步探索CRBSI發(fā)生的相關(guān)因素、細(xì)菌種類，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月1日-2019年12月30日將本院ICU收治的313例深靜脈置管患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②進(jìn)ICU前無感染相關(guān)癥狀，且相關(guān)炎癥指標(biāo)正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU或死亡、放棄治療者;②患有免疫缺陷性疾病者;③臨床資料不全者或多次進(jìn)入ICU者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究已上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批。

1.2 方法 所有患者在超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺，穿刺過程中嚴(yán)格按照深靜脈置管流程步驟進(jìn)行，并做好消毒工作，時(shí)刻保持無菌觀念，操作結(jié)束后觀察穿刺部位有無滲血，并用無菌紗布固定。對疑似CRBSI患者導(dǎo)管尖及配套外周靜脈血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、生化鑒定及藥敏檢測并分析結(jié)果。所有參與研究的醫(yī)生均可運(yùn)用Seldinger技術(shù)熟練穿刺深靜脈。CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國感染學(xué)會(huì)（infectious disease society of America，IDSA）的相關(guān)指南[5]，經(jīng)外周血培養(yǎng)顯示革蘭陽性（G+）菌、革蘭陰性（G-）菌或真菌陽性，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染癥狀，且無其他明顯的血流感染源。對實(shí)驗(yàn)室確診CRBSI病例，根據(jù)G+/G-細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析比較。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、是否手術(shù)、大量使用抗生素、激素、長期使用免疫抑制劑治療、消化道出血、機(jī)械插管等，記錄患者的導(dǎo)管留置位置、留置時(shí)間;對疑似CRBSI患者導(dǎo)管尖及配套外周靜脈血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、生化鑒定及藥敏檢測并分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn);影響導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素采用logistic回歸方程進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間的CRBSI發(fā)病率對比 在參與研究的313例置管患者中，有61例患CRBSI，占19.49%，252例未患CRBSI，占80.51%。不同置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間對是否感染CRBSI有影響（P<0.05）。鎖骨下靜脈的發(fā)病率低于頸內(nèi)靜脈和股靜脈，導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d的發(fā)病率高于導(dǎo)管留置時(shí)間<3 d和3～7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 CRBSI感染的單因素分析 單因素分析顯示，使用大量抗生素治療、合并糖尿病可導(dǎo)致感染CRBSI（P<0.05），見表2。

2.3 CRBSI的多因素分析 鎖骨下靜脈置管是CRBSI的保護(hù)因素（P<0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d、大量抗生素治療、合并糖尿病是CRBSI的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.4 CRBSI病原菌種類、藥敏情況 （1）61例CRBSI中檢出病原菌72株。其中G+菌38株，占52.78%，包括9株金黃色葡萄球菌，18株表皮葡萄球菌，8株溶血性葡萄球菌，2株腸球菌，1株腐生葡萄球菌。G-菌32株，占44.44%，包括10株大腸埃希菌，9株鮑曼不動(dòng)桿菌，6株銅綠假單胞菌，4株肺炎克雷伯菌，2株嗜麥芽窄食單胞菌，1株黏質(zhì)沙雷菌。真菌2株，占2.78%，包括白色念珠菌1株，白色假絲酵母菌1株。（2）病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果：38株革蘭陽性菌中對青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、復(fù)方新諾明耐藥率較高，分別為89.5%（34/38）、84.2%（32/38）、78.9%（30/38）、78.9%（30/38）、73.7%（28/38），對萬古霉素、利奈唑胺比較敏感。32株革蘭陰性菌中多重耐藥菌對完全氨芐西林產(chǎn)生耐藥性，對亞胺培南、他唑巴坦、阿米卡星耐藥率分別為53.1%（17/32）、50.0%（16/32）、40.6%（13/32），對多黏菌素比較敏感。2株真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果均較敏感。

3 討論

深靜脈置管可為臨床治療提供相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行腸外營養(yǎng)及藥物治療等，是ICU病房必不可缺的治療手段[6]。CRBSI既是深靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是院內(nèi)感染死亡的主要原因之一，尤其是在ICU病房，患者病情復(fù)雜、危重，大大影響了患者預(yù)后，增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用[7]。如何預(yù)防CRBSI已經(jīng)成為ICU的需要解決的重要問題，故為進(jìn)一步進(jìn)行ICU病房的CRBSI相關(guān)性研究，筆者團(tuán)隊(duì)對本院的313例深靜脈置管患者進(jìn)行相關(guān)研究。

鎖骨下靜脈的發(fā)病率低于頸內(nèi)靜脈和股靜脈，導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d的發(fā)病率高于導(dǎo)管留置時(shí)間<3 d和3～7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明鎖骨下靜脈置管與縮短導(dǎo)管留置時(shí)間有利于降低CRBSI發(fā)病率，這與文獻(xiàn)[8-9]的研究結(jié)論部分相一致。微生物可從皮膚穿刺部位通過導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)引起CRBSI，三種置管部位中股靜脈置管位置靠近會(huì)陰部，較容易接觸微生物，頸靜脈置管容易使穿刺部位的敷貼移位，增加微生物接觸可能性，而鎖骨下靜脈置管的位置相對制動(dòng)，不易移位，不易污染[10]。ICU患者患有CRBSI的危險(xiǎn)因素Meta分析顯示：留置導(dǎo)管時(shí)間越長，患者越可能患有CRBSI[11]，可能是由于隨著導(dǎo)管留置時(shí)間增加，微生物沿著導(dǎo)管進(jìn)行遷移、黏附、分裂生長，隨后微生物及其分泌物釋放入血液，導(dǎo)致菌血癥，產(chǎn)生一系列癥狀[12]。

使用大量抗生素治療、合并糖尿病對感染CRBSI有影響（P<0.05），這與王敏等[13]研究結(jié)論一致。過量抗生素可導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群失調(diào)，增加耐藥性，而合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者自身免疫力較差，容易發(fā)生感染，故應(yīng)合理使用抗生素，減少萬古霉素等全身性抗生素的使用，密切觀察合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者[14-15]。本次研究中CRBSI感染38株（52.78%）G+菌，32株（44.44%）G-菌，2株（2.78%）真菌，以表皮葡萄球菌為主，故在細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果未明前，可先以凝固酶陰性的葡萄球菌為主進(jìn)行用藥。本研究實(shí)驗(yàn)樣本較少，且不可避免地存在不同程度的主觀及客觀誤差，引起實(shí)驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用鎖骨下靜脈置管，合理利用抗生素，縮短置管時(shí)間，控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病均可降低ICU病房深靜脈置管患者的CRBSI發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]尹德榮，蘇海萍，趙鳳琴，等.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者流行病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（19）：4375-4377，4385.

[2]范彬，黃芬，張玉紅，等.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在血液疾病患者中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2019，27（1）：272-276.

[3]黎容清，江岱琪，呂玉潔.不同病原菌所致PICC相關(guān)血流感染的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（11）：1368-1370.

[4]張興翔，金敏.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌分布及耐藥性[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2016，28（1）：76-78.

[5] Mermel L A，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

[6]艾山木，蔣東坡.中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染“零寬容”的實(shí)踐[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（3）：132-134.

[7]周啟志.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防控制進(jìn)展[J].中國消毒學(xué)雜志，2015，32（3）：265-268.

[8]喬莉，曹洋，袁宏勛，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，41（1）：125-130.

[9]杜學(xué)娜，張巖，董愛英，等.中心靜脈導(dǎo)管留置部位及時(shí)間與感染發(fā)生的相關(guān)性分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（1）：47-49.

[10]馬多.深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：307-310.

[11]范潤平，龔青霞，鞏文花，等.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管血流感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國感染控制雜志，2018，17（4）：335-340.

[12]吳鏑，崔霞，馬文杰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制與干預(yù)的多中心研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（13）：2889-2892.

[13]王敏，楊昕，周燕平，等.ICU患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)系研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（12）：1763-1766.

[14]江文，曾登芬.PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)因素與防護(hù)措施研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2015，15（2）：218-221.

[15]郭予雄，孫躍玉，鐘敏泉，等.兒科重癥監(jiān)護(hù)病房血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（12）：929-933.

（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：張爽）