D型人格對冠心病患者短期心臟康復的影響

尹桂紅, 符會妮, 彭曉燕

南陽市第二人民醫(yī)院 1全科醫(yī)學科， 2心血管內(nèi)科(河南南陽 473000)

目前包括對心理風險因素的研究，旨在識別和減少冠心病(coronary artery disease，CAD)的風險因素。過去，A型行為模式與高血壓、吸煙和血脂異常一起被認為是GAD的危險因素。然而，一項25年的隨訪研究顯示，A型行為模式的敵意特征與CAD無關(guān)[1]。20世紀90年代，不同于A型行為類型問卷(TABP)的D型人格被提出為CAD的危險因素。D型人格的成分包括消極情感(negative affectivity，NA)和社會抑制(social inhibition，SI)。NA指的是不管時間或地點經(jīng)歷痛苦的傾向[2]。SI指的是在社會互動中抑制負面情緒[3]。D型人格可以影響支架植入后CAD患者的預后和病情[3-4]。目前國內(nèi)沒有關(guān)于D型人格對短期心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)或CR參與率的影響的報道。因此，本研究調(diào)查這些主題，以確定D型人格是否影響中國CAD患者的CR參與率，并提高對D型人格的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月收治于我院心血管中心接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠狀動脈綜合征患者。這些患者中的大多數(shù)在手術(shù)后的第2天被轉(zhuǎn)介到CR診所。對患者進行CR需要和腦血管疾病(CVD)危險因素管理的教育。同意參與的患者被要求完成D型人格量表和醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)問卷。如果患者由于潛在問題(如肌肉骨骼或神經(jīng)疾病)而未能完成心肺運動測試(cardiopulmonary exercise test，CPET)則退出該研究。兩組在年齡、性別比、左心室射血分數(shù)、吸煙、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、糖尿病、高血壓和血脂異常的比例均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者在納入時簽署了書面同意書。

表1 D型人格組和非D型人格組患者基線資料的比較

1.2 初級CPET 根據(jù)修改后的Bruce協(xié)議進行CPET。在CPET的基礎(chǔ)上，測量并記錄以下參數(shù)：峰值心率(HRPEAK)，靜息心率(HRrest)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、感知勞累速率(RPE)、呼吸交換率(RER)、氧耗(VO2)和運動時間。用于測試的設(shè)備包括Q4500 12通道實時心電圖壓力測試系統(tǒng)(Quinton Instrument，Boston，MA，USA)，QMC呼吸氣體分析儀(Quinton Instrument)，412型自動血壓和脈搏測量儀(Quinton Instrument)，以及Medtrack ST55跑步機(Quinton Instrument)。使用6-20 Borg量表評估RPE，在測試之前指導患者將他們在運動期間的運動水平表達為數(shù)值[5]。二級CPET：使用與初級CPET相同的程序?qū)⒓?周CR鍛煉計劃的參與者進行后續(xù)測試。

1.3 運動計劃 使用Karvonen公式，即(HRpeak-HRrest)×%強度+HR REST，確定運動強度[6]。關(guān)于目標心率的%強度，在前2周以60%強度進行運動，在第3周和第4周以70%強度進行運動，在第5周和第6周以85%強度進行[5]。運動計劃包括10 min的熱身運動(5 min伸展運動，然后是5 min的輕走)，30 min的主要鍛煉(跑步機和自行車測功儀的組合使用)，以及10 min的降溫(5 min的輕走，然后是5 min的伸展。

1.4 研究工具

1.4.1 D型人格量表 D型人格量表最初為心臟病患者設(shè)計的，已被用作評估NA和SI的工具，作為D型人格的組成部分。D型人格量表由NA和SI子量表組成。每個子量表包含7個項目。每個項目的評分標準為0～4分，并對每個項目的得分進行總和。每個子量表的得分范圍為0～28分。如果參與者在兩個分量表上都得分為≥10，則該參與者被歸類為D型人格。分數(shù)<10表示非D型人格[7]。根據(jù)D型人格量表將610例患者分為D型人格組(n=210)和非D型人格組(n=400)

1.4.2 HADS Zigmond和Snaith[8]使用醫(yī)院環(huán)境中普遍觀察到的焦慮和抑郁來開發(fā)HADS，用于測量患者的焦慮和抑郁水平。HADS可用于評估住院患者的焦慮和抑郁程度。該量表在韓國境外的標準化和效度已得到確認。在韓國，HADS[9]的標準化版本已經(jīng)被用于測量焦慮和抑郁，具有很高的效度。本研究使用的量表由14個項目組成，其中7個奇數(shù)項目包括焦慮分量表，7個偶數(shù)項目包括抑郁分量表。每個項目按4分制評分(0～3分)。每個分量表的分界點是8分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 D型人格組和非D型人格組患者基線資料情況比較，兩組體質(zhì)指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)，見表1。D型人格量表各分量表的分組得分見表2。

表2D型人格組和非D型人格組患者量表評分的比較

項目 D型人格組(n=210)非D型人格組(n=400)P值NA15.4±3.16.7±4.2<0.001SI14.7±3.66.3±3.7<0.001

2.2 D型人格與非D型人格組精神健康的比較 D型人格組的抑郁和焦慮率顯著高于非D型人格組。見表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D型人格為CR抑郁和焦慮的獨立危險因素。見表4。

表3 D型人格組和非D型人格組患者焦慮與抑郁的比較 例(%)

2.3 D型人格與非D型人格組CR參與率的比較 610例參與者中，共有226(37.0%)完成了為期6周的CR鍛煉計劃，384例(56.4%)最終退出了研究。D型人格組CR參與率明顯低于非D型人格(60/210，28.6%vs. 166/400，41.5%；P<0.05)。Logistic回歸分析顯示D型人格與CR退出率顯著相關(guān)(OR=3.67；95%CI，1.12～11.23；P=0.012)。見表4。D型人格對NA無顯著影響(OR=2.11；95%CI，0.68～4.33；P=0.394)，而D型人格是SI的顯著變量(OR=3.42；95%CI，1.22～7.98；P=0.025)。

表4 Logistic回歸分析D型人格與CR退出率、消極情感、社會抑制之間的相關(guān)性

2.4 D型人格與非D型人格組CR效果的比較 完成CR鍛煉計劃的226例中，60例為D型人格，166例為非D型人格。在CR前的基線CPET和CR后的CPET中，兩組在HRrest、HRpeak、SBP、DBP、第3階段的RPE、RPEpeak、VO2峰值和運動時間方面均差異無統(tǒng)計學意義，見表5。D型人格組CR后VO2峰值較CR前增加11.1%[26.1～29.0 mL/(kg·min)]，非D型人格組增加10.2%[26.4～29.1 mL/(kg·min)]。非D型人格組從CR前到CR后VO2峰值顯著增加(P<0.05)。

表5 CR前后運動參數(shù)的比較

3 討論

目前，CVD相關(guān)的患病率和病死率仍居高不下，因此探索已知的CVD危險因素和心理社會因素意義重大。D型人格是指個體的潛在特征，與情緒不同，它不容易改變。D型人格誘導負面狀態(tài)，如抑郁和焦慮[10]，持續(xù)影響行為模式，并在體內(nèi)產(chǎn)生負面的生物反應(yīng)[4]。最近研究將D型人格與心力衰竭、CAD和高血壓等心血管疾病聯(lián)系起來[11]。既往在急性冠狀動脈綜合征的患者中，D型人格與心血管事件的高復發(fā)率[12]和低生活質(zhì)量[13]相關(guān)，而D型人格在心臟病中的負面影響通過特定的行為模式和生物途徑表現(xiàn)出來[14]。然而，關(guān)于根據(jù)短期CR和CR參與率獲得的運動測試結(jié)果直接比較效果的信息很少。本研究探討了D型人格對CAD患者CR參與率和心理健康的影響。

本研究1/3的參與者被歸類為D型人格，關(guān)于人口學特征，D型人格組顯示出較高的體質(zhì)指數(shù)，這與冰島的一項研究中D型人格受試者報道類似[15]。在這項研究中，從普通人群中隨機選擇了4 753人的人口統(tǒng)計學特征進行了調(diào)查；那些有D型人格的人顯示出更高的腰圍、體質(zhì)指數(shù)及高血壓、糖尿病的患病率。本研究中，D型人格與抑郁和焦慮相關(guān)。最近的一項關(guān)于精神困擾與D型人格之間關(guān)系的薈萃分析顯示，與非D型人格的受試者相比，D型人格的精神健康問題風險要高出2倍[16]。此外，幾項研究也表明，即使在校正了疾病嚴重程度和人口統(tǒng)計學差異后，D型人格與焦慮和抑郁呈顯著正相關(guān)[17-18]。焦慮和抑郁是CVD患者中常見的心理健康問題，D型人格強化了消極的情緒狀態(tài)，降低治療依從性，會增加CVD的發(fā)病率及病死率[19]。因此，通過CVD的心理干預和NA條件的治療對D型人格患者的管理應(yīng)與CR一起進行。

目前關(guān)于D型人格對心臟病的負面影響，已經(jīng)報道了涉及行為模式和生物途徑的兩種潛在機制[20]。D型人格在特定健康風險行為方面的行為模式路徑對應(yīng)于一種間接機制，而生物路徑則代表了一種與D型人格患者經(jīng)歷慢性應(yīng)激時發(fā)生的直接生理反應(yīng)相關(guān)的直接機制。D型人格與下丘腦-垂體-腎上腺軸失衡顯著相關(guān)[21]，心血管系統(tǒng)過度激活[22]，增加炎癥和免疫反應(yīng)和代謝物網(wǎng)絡(luò)功能障礙[23]，這些均為潛在的生物學機制。在本研究中，D型人格組的CR參與率明顯低于非D型人格組，這與之前的報道一致，即TDP受試者藥物依從性差，不接受健康的生活方式[24]。D型人格與CR參與率顯著相關(guān)，而抑郁和焦慮與其無關(guān)聯(lián)。在D型人格的各個分量表中，SI與CR參與率相關(guān)?；谶@一發(fā)現(xiàn)，D型人格可能經(jīng)常誘導NA，并促進其他與NA無關(guān)的行為模式，而這些行為模式進一步誘導SI。

D型人格患者更有可能繼續(xù)或恢復到不健康的危險行為，并放棄有氧運動、節(jié)食、戒煙、藥物依從性和行為改變[25]。由于這些危險行為，D型人格患者對心臟病的治療表現(xiàn)出消極反應(yīng)，對治療效果和計劃持負面看法。在本研究中，僅對D型人格患者的CR參與率進行監(jiān)測，而未進行包括飲食、有氧運動、從吸煙者到非吸煙者的轉(zhuǎn)變以及對處方藥依從性的總體調(diào)查。未來的研究應(yīng)對與D型人格相關(guān)的健康風險行為進行全面調(diào)查，并對CR計劃進行系統(tǒng)化，包括糾正健康風險行為采取相關(guān)干預措施。

CR不僅僅是有氧訓練，它還包括戒煙、戒酒，飲食管理和消除運動障礙，所有這些措施都應(yīng)在隨訪期間得到加強。此外，當發(fā)生心臟事件時，在2～3個月內(nèi)開始進行CPET，之后每6～12個月進行一次，這提供反饋以鼓勵患者的動態(tài)參與。在本研究中，相對于非D型人格，D型人格CR參與率和心理健康狀況存在差異，但CR后有氧運動能力沒有差異。因此，從長期來看，D型人格組的CR參與率可能會因為其危害健康行為而下降，導致有氧運動能力不足，轉(zhuǎn)向不健康的生活方式。這些結(jié)果表明D型人格長期心臟事件的復發(fā)率和病死率較高。

本研究的局限性在于，有關(guān)參與者健康行為的調(diào)查并不全面，未能反映有氧運動持續(xù)時間、強度和頻率的個體差異。這需要未來進一步研究來證實這些問題。

總之，伴有D型人格的CAD患者CR參與率較低。在那些完成CR鍛煉計劃的人中，D型人格CR的療效并無顯著的差異。D型人格患者表現(xiàn)出更高水平的焦慮和抑郁。D型人格與CAD的不良預后相關(guān)，本研究提出了進一步確定了SI在其中起著關(guān)鍵作用。因此，在開發(fā)和應(yīng)用心理社會干預以提高CR參與率時，需要考慮D型人格。在實際臨床環(huán)境中增加CAD患者的CR參與率應(yīng)該可以改善長期預后。