兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中保留子宮張力的膀胱游離術(shù)應(yīng)用觀察

楊烽，吳慶蓉，熊盟，秦豐江

重慶市涪陵中心醫(yī)院, 重慶408000

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)是指既往有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除手術(shù)史，再次妊娠發(fā)生前置胎盤，胎盤附著于子宮瘢痕部位，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高[1]。PPP患者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)約50%，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為發(fā)育不良蛻膜與過(guò)度滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕能力不平衡所致[2]。PPP的需要行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但因術(shù)中出血多，常常危及產(chǎn)婦生命，，剖宮產(chǎn)術(shù)中如何采取有效措施減少出血一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中迅速縫合止血，要求術(shù)者充分松解粘連、下推膀胱，以便獲得足夠的操作空間。但合并陰道多量出血、急性胎兒宮內(nèi)窘迫的PPP患者，需要在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，往往在胎兒娩出前無(wú)法充分暴露子宮下段與鄰近臟器及周圍組織的間隙，胎兒胎盤娩出后由于子宮張力消失，導(dǎo)致膀胱與子宮前壁粘連分離困難，影響手術(shù)操作，增加術(shù)中出血及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們通過(guò)借鑒、探索各種止血方法，最終發(fā)現(xiàn)保留子宮張力的膀胱游離術(shù)用于PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中，可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，降低子宮切除率，且不增加手術(shù)時(shí)間。為此，2016年1月～2019年10月，我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用保留子宮張力的膀胱游離術(shù)治療了32例PPP患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的PPP患者76例，均為晚孕期孕婦、未正式臨產(chǎn)，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中均符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》的PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，均排除凝血功能異常、雙胎妊娠、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多等易引發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素。76例中術(shù)中采用保留子宮張力的膀胱游離術(shù)的患者32例(觀察組)、術(shù)中未采用保留子宮張力的膀胱游離術(shù)的患者44例(對(duì)照組)。觀察組年齡(33.00±4.12)歲，孕(36.27±2.57)周，孕次(4.44±1.27)次，既往產(chǎn)次為(1.22±0.42)次，既往剖宮產(chǎn)次為(1.19±0.40)次；對(duì)照組年齡(32.14±5.43)歲，孕(36.66±2.24)周，孕次(4.68±1.55)次，既往產(chǎn)次為(1.23±0.71)次，既往剖宮產(chǎn)次為(1.07±0.25)次。兩組年齡、孕周、孕次等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中保留子宮張力的膀胱游離術(shù)應(yīng)用方法 兩組術(shù)前告知術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。兩組術(shù)前均行彩超確認(rèn)胎盤位置及胎方位。

兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組患者需要觀察患者術(shù)中陰道流血情況。胎兒娩出前只需要仔細(xì)分離粘連暴露子宮下段切口位置即可，胎兒娩出后暫不娩出胎盤，將子宮托出腹腔，快速以止血帶從圓韌帶外側(cè)捆綁子宮下段宮頸內(nèi)口處，捆綁范圍包括全子宮周圍血管，可以同時(shí)包括部分膀胱。暫時(shí)原位保留胎盤組織，保持子宮下段的張力，再打開膀胱腹膜返折，充分游離膀胱及子宮下段周圍組織。先牽拉臍帶使未粘連、植入部分胎盤娩出，再松開止血帶，用卵圓鉗快速鉗夾殘留胎盤組織，若仍有胎盤組織不能清除則予以修剪，胎盤完全娩出后再次收緊止血帶。程序化處理創(chuàng)面出血：縫合子宮兩側(cè)頂端切口，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，縫合宮腔出血?jiǎng)?chuàng)面，宮頸提拉式加子宮下段折疊式縫合子宮切口。松開止血帶，檢查子宮出血情況，宮腔內(nèi)出血?jiǎng)?chuàng)面予以“8”字縫合止血，若仍有少許出血或子宮下段肌層菲薄，加用宮頸提拉式縫合、子宮前壁下段折疊式縫合方法止血。經(jīng)過(guò)上訴處理仍然不能控制出血傾向且出血兇猛者，則行子宮切除術(shù)。探查盆腔情況，檢查膀胱完整性，留置盆腔引流管，待患者陰道流血減少及子宮收縮良好后送回病房繼續(xù)觀察。

對(duì)照組胎兒娩出前患者體位、麻醉方式、腹壁切口選擇、粘連松解、下推膀胱、子宮切口選擇、子宮收縮藥物使用方案均同觀察組。胎盤娩出方法：待胎兒娩出后按常規(guī)剖宮產(chǎn)步驟，先完整剝離胎盤組織，然后再打開膀胱腹膜返折，下推膀胱，縫合子宮下段及宮腔創(chuàng)面，如經(jīng)采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、宮頸提拉式縫合、子宮前壁下段折疊式縫合等方法處理后仍然出血兇猛不能控制者，則果斷行子宮切除術(shù)。

兩組術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察患者陰道流血、盆腔引流及子宮收縮情況，術(shù)后必要時(shí)予輸血、介入等治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h ，保留導(dǎo)尿3 d，使用縮宮素3 d，術(shù)后12 h加用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 采用容積法及稱重法計(jì)數(shù)測(cè)算兩組術(shù)中出血量，記錄術(shù)中輸血量(包括懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板等血液制品)及手術(shù)時(shí)間，記錄兩組子宮切除情況，計(jì)算子宮切除率。。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間比較見(jiàn)表1。觀察組、對(duì)照組術(shù)中子宮切除分別為0、6例，子宮切除率分別為0、23.6%。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量、子宮切除率降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間短，輸血量少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

Chattopadhyay 等[3]首先提出了PPP的概念，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤者。存在子宮瘢痕史的女性再次妊娠時(shí)PPP的發(fā)生率逐年上升[4]。PPP患者PPP患者胎盤可能出現(xiàn)粘連、植入，甚至部分胎盤組織植入宮頸管內(nèi)，影響子宮收縮及宮頸部位生理性收縮、破壞子宮下段，術(shù)中胎盤剝離后胎盤附著面的易血管破裂及血竇大量開放，導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血[5，6]。

表1 兩組術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間比較

為減少PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，既往臨床常用2種治療方式一種是子宮切除，可有效防治術(shù)中出血，但術(shù)后卵巢組織的血流供應(yīng)減少，影響卵巢的內(nèi)分泌功能，加速卵巢功能的衰退，甚至可能出現(xiàn)卵巢早衰[7]；子宮切除后患者可能出現(xiàn)心理障礙及性生活障礙[8]。另一種是胎盤原位保留，這種方式只適合于切口未傷及胎盤、胎兒娩出后胎盤無(wú)剝離征象者，但是這該治療方案所需時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)高，仍有6%～17%患者需再次行子宮切除術(shù)[9]。因此PPP治療方法選擇的關(guān)鍵在于如何避免發(fā)生難治性產(chǎn)后出血[10]。目前，臨床已有多種改良手術(shù)方式，括宮頸多重縫扎術(shù)、子宮頸下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)、子宮下段部分切除修補(bǔ)術(shù)、宮頸提拉式縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等[10～14]，但難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率仍較高。妊娠期間子宮韌帶松弛、宮頸軟化成熟、子宮峽部伸展，為捆綁止血帶提供了條件，止血帶捆綁范圍包括全子宮周圍血管和部分膀胱底，可減少術(shù)中出血及有效保證術(shù)野清晰[15]。本課題組積累大量臨床病例進(jìn)行術(shù)式探索，發(fā)現(xiàn)在保持子宮張力的情況下游離膀胱，可以確切有效減少術(shù)中出血，最大限度保留子宮，本研究中觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組組的術(shù)中出血量及子宮切除率均小于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保留子宮張力的膀胱游離術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤可以明顯減少術(shù)中出血及子宮切除率，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。理論上說(shuō)兩組患者術(shù)中出血量有明顯差異，其輸血量的差異也應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這一結(jié)果可能是由于病例數(shù)量較少、術(shù)前患者血紅蛋白水平不同、術(shù)前出血量不同、部分患者未能足量輸血所導(dǎo)致。

本研究中，患者臀部接“一次性腦袋”，便于觀察術(shù)中陰道流血情況，準(zhǔn)確的評(píng)估失血量，以便于及時(shí)補(bǔ)充血容量和選擇合適的手術(shù)方式。取下腹縱切口進(jìn)腹，分離盆腔粘連，若膀胱底上移影響胎兒娩出則打開膀胱腹膜返折暴露子宮下段，選擇子宮前壁下段胎盤相對(duì)較薄的位置切開子宮娩出胎兒，可以明顯縮短手術(shù)開始至胎兒娩出的時(shí)間。對(duì)于術(shù)前有大量陰道出血或急性胎兒宮內(nèi)窘迫的患者可以減少胎兒娩出前陰道流血、提高新生兒出生后的Apgar評(píng)分、增加新生兒存活率、減少新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥。胎兒娩出后暫不娩出胎盤，用卵圓鉗將子宮切口及胎盤一起夾住，然后將子宮托出腹腔，快速以止血帶從圓韌帶外側(cè)捆綁子宮下段，捆綁范圍包括全子宮周圍血管和部分膀胱，減少術(shù)中出血，有效保證術(shù)野清晰。相對(duì)于腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)，這種方式操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小，更利于推廣，尤其適用于需要盡快娩出胎兒及止血，來(lái)不及行介入治療的急診手術(shù)患者。胎兒娩出后，由于子宮收縮，子宮及其周圍的血液大量回流，膀胱腹膜表面及子宮下段充盈怒張的血管較前明顯縮小，而原位保留胎盤使子宮下段保持張力，在分離粘連的過(guò)程中有利于尋找膀胱和子宮前壁的間隙，減少膀胱、血管的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。先娩出未粘連、植入的胎盤組織，松開止血帶迅速清理殘留的胎盤組織并觀察出血，因?yàn)樵诜蛛x粘連、游離膀胱的過(guò)程中子宮進(jìn)一步收縮，胎盤娩出后出血相對(duì)減少。若經(jīng)過(guò)子宮切口頂端縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后宮腔仍有活動(dòng)性出血，再次使用止血帶使子宮暫時(shí)去血管化，由于前面已經(jīng)將膀胱與鄰近臟器及子宮下段周圍組織充分游離，使子宮下段充分暴露，可以根據(jù)患者術(shù)中具體情況處理創(chuàng)面出血，予以“8”字縫合、宮頸提拉式加子宮下段折疊式縫合等，在保證安全的前提下盡量保留患者子宮。

綜上所述，PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采用保留子宮張力的膀胱游離術(shù)，操作簡(jiǎn)單，可減少術(shù)中出血，最大限度的保留子宮。