妊娠期高血壓疾病患者左心室結(jié)構(gòu)和功能變化及其與新生兒生長發(fā)育的關(guān)系

王曉寧，耿俐，崔琨，李阿利

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院，陜西寶雞721004

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期常見合并癥，孕婦發(fā)病率5.2%～8.2%[1]。子癇前期是妊娠20周以后以高血壓為主要臨床表現(xiàn)的妊娠并發(fā)癥。HDCP可導(dǎo)致妊娠期血管功能障礙，嚴(yán)重威脅母嬰安全[2]。高血壓可導(dǎo)致患者左心壓力負(fù)荷增加，發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常。研究[3]發(fā)現(xiàn)HDCP患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，影像學(xué)研究[4]發(fā)現(xiàn)HDCP患者，尤其是子癇前期患者存在明顯的亞臨床左心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、肥厚，甚至射血功能的下降，部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期心血管事件[2]。HDCP可加重胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，與低出生體重、較短胎齡有關(guān)[5]，然而HDCP孕婦左心室結(jié)構(gòu)和功能變化與新生兒生長發(fā)育的關(guān)系尚不清楚，新生兒不良結(jié)局是否與HDCP導(dǎo)致母體心臟結(jié)構(gòu)或功能變化有關(guān)尚待研究證實(shí)。2018年2月～2019年10月，我們觀察了 HDCP孕婦左心室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)變化，并分析其與新生兒生長發(fā)育指標(biāo)的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的87例HDCP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018國際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)頒布的分類、診斷和管理指南中HDCP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單胎妊娠；③既往無高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、腎炎、肝內(nèi)膽汁淤積等其它合并癥；②雙胎或多胎妊娠；③先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟手術(shù)史患者；④合并自身免疫疾病、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等。87例根據(jù)HDCP分類標(biāo)準(zhǔn)[6]分為妊娠高血壓組(HDP組)66例、子癇前期組21例。另選擇同期婦產(chǎn)科門診接診的50例正常單胎妊娠孕婦為對(duì)照組，均定期產(chǎn)檢，排除妊娠期糖尿病、高血壓、羊水異常、胎兒發(fā)育異常等。HDP組、子癇前期組、對(duì)照組年齡分別為(31.65±4.63)、(31.02±4.52)、(30.77±4.42)歲，孕前BMI分別為(25.03±1.52)、(24.68±1.3)、(21.06±1.49)kg/m2，孕次分別為(3.25±1.52)、(3.02±1.34)、(3.15±1.46)次，產(chǎn)次分別為(2.53±0.61)、(2.43±0.57)、(2.11±0.43)次，三組年齡、孕次、產(chǎn)次具有可比性。本研究獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 三組HDCP患者與對(duì)照組左心室結(jié)構(gòu)和功能觀察 三組受試者均于入院體檢時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用美國GE Vivid E9 心臟超聲診斷儀，二維探頭(M5 S-D)頻率2.0～5.0 MHz，三維矩陣探頭(4V-D)頻率1.5～3.5 MHz，幀頻25～40幀/s?；颊咦髠?cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，先于胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔、心尖兩腔、心尖左室長軸切面進(jìn)行二維超聲和組織多普勒技術(shù)掃描，取3～5個(gè)心動(dòng)周期圖像。于心尖四腔切面調(diào)整探頭，兩垂直交叉切面完整顯示右心結(jié)構(gòu)，囑患者屏住呼吸，啟動(dòng)全容積RT-3DE 圖像采集，取連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量平均值。采集圖像經(jīng)Echo PAC離線圖像處理軟件進(jìn)行圖像處理和分析。于心尖方向測(cè)量左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD) 、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室后壁厚度(LVPWT) ，室間隔厚度(IVST)，雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。于心尖兩腔、四腔切面啟動(dòng)組織多普勒模式，測(cè)量左心室舒張?jiān)缙诔溆遄畲蟪溆俣?E值)和舒張晚期充盈峰最大峰值速度(A值)，計(jì)算E/A，左心室Tei指數(shù)。Tei指數(shù)計(jì)算公式為(左心室等容收縮時(shí)間+左心室等容舒張時(shí)間)/射血時(shí)間。

1.3 新生兒生長發(fā)育評(píng)價(jià) 追蹤三組妊娠結(jié)局，記錄新生兒出生后5 min阿氏 (Apgar) 評(píng)分，Apgar評(píng)分從心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色和喉反射五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，得分越高新生兒狀態(tài)越好[7]。采用國際標(biāo)準(zhǔn)卷尺測(cè)量新生兒頭圍(cm)、身長(cm)，新生兒體重秤測(cè)量出生體質(zhì)量(g)。

2 結(jié)果

2.1 三組HDCP患者與對(duì)照組左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 三組HDCP患者與對(duì)照組LAD、LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST比較見表1。

2.2 三組HDCP患者與對(duì)照組左心室功能指標(biāo)比較 三組HDCP患者與對(duì)照組LVFS、LVEF、E/A、Tei指數(shù)比較見表2。

2.3 三組的新生兒生長發(fā)育指標(biāo)比較 三組的新生兒5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量、頭圍、身長比較見表3。

表1 三組HDCP患者及對(duì)照組LAD、LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST比較

表2 三組HDCP患者及對(duì)照組LVFS、LVEF、 E/A、Tei指數(shù)比較

表3 三組的新生兒5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量、 頭圍、身長比較

2.4 HDCP患者左心室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)與其新生兒生長發(fā)育的相關(guān)性 子癇前期患者LVEDD與新生兒出生5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.626，-0.696；P均<0.05)，E/A與新生兒出生5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量呈正相關(guān)(r分別為0.655，0.574；P均<0.05)，HDP組患者E/A與新生兒生長發(fā)育指標(biāo)均無關(guān)(P均>0.05)。

3 討論

HDCP是以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)，以全身小血管痙攣，胎盤供血減少，滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足為主要病理生理特征，是妊娠期間最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。正常妊娠母體血容量在妊娠中晚期急劇增加，可導(dǎo)致心臟搏動(dòng)加快和心臟可逆性肥大，對(duì)心功能不產(chǎn)生影響，HDCP孕婦孕期高血壓得不到有效控制，可引起外周循環(huán)阻力增加，左心室后負(fù)荷增加，左心室代償性做功以增加收縮力以克服外周血管阻力，逐漸引起不可逆的左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、收縮功能下降，舒張功能受損等[9，10]。HDCP與早產(chǎn)、低出生體重、嬰兒早期生長發(fā)育緩慢、神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)[5，11]，那么HDCP孕婦心臟結(jié)構(gòu)和功能變化是否與早產(chǎn)、低出生體重、生長發(fā)育遲緩等新生兒不良結(jié)局有關(guān)尚不十分清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)HDP組與對(duì)照組比較左室結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)明顯改變，這在一定程度上解釋了輕癥HDCP患者經(jīng)臨床積極降壓治療后心功能可恢復(fù)正常。但是子癇前期組已經(jīng)出現(xiàn)左心室增大伴肥厚性改變，分析原因?yàn)樽影B前期患者血壓進(jìn)行性加重，病情進(jìn)展迅速，導(dǎo)致心肌負(fù)荷不斷增加，心肌細(xì)胞為應(yīng)對(duì)外周血管阻力通過不斷增殖，室壁逐漸增厚[12]。隨著左室結(jié)構(gòu)改變,心臟搏出量逐漸減少，引起左心室舒張期血量增加，左室腔體積不斷擴(kuò)大[13]。Scantlebury等[12]同樣發(fā)現(xiàn)HDCP患者可出現(xiàn)明顯的左心房增大，且與妊娠期間高血壓持續(xù)時(shí)間有關(guān)。Marcolan等[14]分別對(duì)62例HDCP孕婦和正常孕婦進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)HDCP左心室質(zhì)量、IVST大于正常孕婦。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，HDP組左心功能E/A比值降低，說明妊娠期間階段性的血壓升高即可誘發(fā)左心功能代償，而HDP組左心室結(jié)構(gòu)、形態(tài)無明顯改變，提示HDCP左心功能變化可能早于形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常。與HDP組相比，子癇前期組左心功能損傷更為明顯，E/A更低，分析原因?yàn)樽影B前期患者左心室結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常，明顯影響左心功能，引起左心室泵血能力降低，同時(shí)心肌肥厚可抑制心室收縮能力，降低心排出量，導(dǎo)致心腔不斷擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。報(bào)道[12，14]指出,與正常妊娠孕婦相比，HDCP孕婦二尖瓣E/A明顯降低，丁嵐等[13]研究同樣發(fā)現(xiàn)子癇前期患者較HDP、正常妊娠孕婦左心功能損傷更嚴(yán)重，E/A比值更低。LVFS、LVEF在不同分組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示HDCP對(duì)患者心臟功能的損傷主要以舒張功能為主。

HDCP可導(dǎo)致胎盤供血減少，胎兒缺血缺氧發(fā)育遲緩，甚至發(fā)生宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致早產(chǎn)或死亡[15]，母親HDCP增加新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)子癇前期組新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量、頭圍、身長均低于對(duì)照組，HDP上述指標(biāo)略低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因?yàn)镠DP、子癇前期孕婦提前終止妊娠有關(guān)，也與HDCP影響胎兒血氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩有關(guān)。相關(guān)報(bào)道指出HDCP可導(dǎo)致胎兒心功能損害，表現(xiàn)為胎兒心臟血流傳播速度降低[17]。HDCP孕婦胎盤供血減少，滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足，胎兒臍動(dòng)脈阻力增加，導(dǎo)致宮內(nèi)血液、氧氣供應(yīng)不能正常需求，胎兒代償性增加靜脈血液回流，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，收縮舒張功能降低，最終影響生長發(fā)育[18]。同時(shí)胎兒宮內(nèi)缺氧也可影響心臟、大腦發(fā)育、肺泡成熟，導(dǎo)致胎兒整體發(fā)育遲緩[19]。提示臨床對(duì)于HDCP孕婦尤其是子癇前期，應(yīng)增加產(chǎn)檢和健康宣傳，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、胎心、胎動(dòng)，并做好孕婦和胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，早期發(fā)現(xiàn)心功能損害，改善母嬰結(jié)局。

本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)子癇前期組LVEDD、E/A與新生兒出生5 min Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量存在顯著相關(guān)性，HDP組、對(duì)照組左心室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)與新生兒Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量、頭圍、身長均無相關(guān)性。Apgar評(píng)分是評(píng)估新生兒窒息程度最常用的指標(biāo)[20]，LVEDD、E/A與左心室舒張功能密切相關(guān)[21]，提示子癇前期患者孕期左心舒張功能降低可降低新生兒體質(zhì)量，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因?yàn)镠DCP左心功能下降，導(dǎo)致心輸出量下降，不能為胎兒生長發(fā)育提供足夠的血液和氧氣，子癇前期是左心功能受損嚴(yán)重階段，加之胎盤嚴(yán)重發(fā)育不良，導(dǎo)致胎兒生長受限[22]。其次，母體心功能不全影響胎兒肺泡發(fā)育，子癇前期孕婦往往合并嚴(yán)重的低蛋白血癥，不利于胎兒肺泡成熟，導(dǎo)致新生兒呼吸功能減弱，易發(fā)生新生兒窒息。提示臨床積極控制HDCP患者血壓，預(yù)防子癇前期發(fā)生，避免靶器官(心臟)受損對(duì)于保障新生兒正常生長發(fā)育起到重要作用。

綜上，HDCP患者存在明顯左心室功能受損，子癇前期患者左心室功能更為嚴(yán)重且伴明顯左心室結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常。子癇前期患者左心室結(jié)構(gòu)和功能變化與新生兒低出生體質(zhì)量和Apgar評(píng)分有關(guān)。積極治療HDCP，預(yù)防子癇前期發(fā)生，保護(hù)心功能對(duì)改善母嬰結(jié)局，提高新生兒出生質(zhì)量有積極意義。