經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄術(shù)后 通暢率及影響初級通暢因素分析

孫厚啟 陳 軒 丁錦輝 劉軍樂 付大鵬 丁賀義

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，新疆 克拉瑪依 834000

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者的主要血管通路類型，最接近理想血管徑路條件[1]。 自體動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥并導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，目前已成為維持性血液透析患者住院的首位原因[2]，血管狹窄是造成晚期內(nèi)瘺功能喪失的主要原因之一。近年來，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）逐漸成為自體動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的一線治療方法[2-3]。本研究旨在探討PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果，并分析影響初級通暢的相關(guān)因素，從而找到評估預(yù)后的指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院2014 年8 月至2018 年8 月因動靜脈內(nèi)瘺狹窄首次行PTA 治療的患者34 例，所有患者均為自體動靜脈內(nèi)瘺。男性22 例，女性12 例，年齡43～80 歲，平均（57.9±9.7）歲，平均透析時間（2.9±2.0）年，內(nèi)瘺使用時間為（1.8±1.4）年。 34 例患者臨床資料見表1。

表1 34 例患者一般臨床資料

1.2 PTA 干預(yù)指征

根據(jù)2014 年中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）提出動靜脈內(nèi)瘺狹窄的干預(yù)指征如下[4]：狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況，如內(nèi)瘺自然血流 量＜500 ml/min，不能滿足透析處方所需血流量，透析靜脈壓升高、穿刺困難、透析充分性下降，內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征。

1.3 方法

所有患者均行PTA 介入手術(shù)治療。術(shù)前靜脈注射 0.5 mg/kg 肝素，常規(guī)抗凝。患者取平臥位，采用肱動脈或股動脈入路，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger 技術(shù)（穿刺困難時超聲引導(dǎo)下穿刺），穿刺成功后置入6 F 鞘，常規(guī)血管造影，觀察動靜脈內(nèi)瘺狹窄情況。在導(dǎo)管配合下，經(jīng)血管鞘插入0.035 導(dǎo)絲 或0.018 導(dǎo)絲通過病變處，根據(jù)造影顯示的血管直徑選擇合適規(guī)格的球囊。沿導(dǎo)絲送入球囊至病變部位，維持壓力在6～12 Atm，每次擴張持續(xù)1～3 min，直至球囊切跡消失，擴張完成后，復(fù)查造影，以狹窄殘留＜30%為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，如有殘留狹窄，選用高壓球囊或切割球囊擴張。術(shù)后穿刺點彈力繃帶加壓包扎，術(shù)肢制動24 h。

1.4 通暢率相關(guān)影響因素收集及隨訪

收集34 例血液透析患者首次行PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的手術(shù)資料，包括狹窄部位（吻合口、近吻合口頭靜脈）、狹窄數(shù)目、狹窄長度、狹窄程度、使用球囊類型（普通球囊，高壓球囊或切割球囊）、是否殘留狹窄等， 計算PTA 手術(shù)成功率（PTA 手術(shù)成功指術(shù)后殘余狹窄＜ 30%，至少正常透析一次）。電話隨訪或臨床資料得到每位患者PTA 術(shù)后內(nèi)瘺通暢情況，計算PTA 術(shù)后 3、6、12個月的初級通暢率（初級通暢是指首次干預(yù)后持續(xù)通暢直至需要再次干預(yù)），并分析影響初級通暢的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（）表示；計數(shù)資料采用n（%）表示，使用Kaplan-Meier生存分析法分析PTA 術(shù)后3、6、12 個月的初級通暢率；內(nèi)瘺通暢時間采用中位數(shù)的M（P25，P75）表示，采用Log-rank檢驗對PTA 術(shù)后內(nèi)瘺時間影響因素進行單因素分析，Cox 風(fēng)險回歸分析對PTA 術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢影響因素進行多因素分析，當(dāng)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTA 手術(shù)成功率

34 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA 手術(shù)成功率為91.2%（31/34），3 例失敗病例采用開放手術(shù)重建內(nèi)瘺。圍手術(shù)期無死亡事件發(fā)生，1 例患者因術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈端急性血栓，術(shù)中行PTA、尿激酶溶栓，術(shù)后低分子肝素抗凝，復(fù)查超聲未見血栓，瘺正常使用，其他無穿刺點血腫、血管破裂、感染等并發(fā)癥。

2.2 初級通暢率

患者在PTA 術(shù)后3 個月初級通暢率為90.3%，術(shù)后6 個月初級通暢率為 80.6%，術(shù)后12 個月初級通暢率為64.4%，見圖1。

圖1 31 例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA 手術(shù)后初級通暢率

2.3 PTA 術(shù)后內(nèi)瘺通暢時間影響因素的單因素分析

不同年齡、性別、伴有糖尿病、動靜脈內(nèi)瘺位置、吻合口狹窄、近吻合口頭靜脈、狹窄數(shù)目、狹窄程度和球囊類型的術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；狹窄長度≤3cm 和無殘留狹窄術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢時間長于狹窄長度≥3cm 和有殘留狹窄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 PTA 術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢影響因素的多因素分析

以PTA 術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢時間為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（P＜0.1）納入多因素Cox 多因素分析，結(jié)果顯示，殘留狹窄和狹窄長度＞3 cm 是影響術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢的獨立危險因素，見表3。

3 討論

終末期腎病患者需要高質(zhì)量的臨時或永久性血管通路進行血液透析治療[5]。在動靜脈內(nèi)瘺、移植物動靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈導(dǎo)管通路中，動靜脈內(nèi)瘺提供了良好的通暢性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]，因此指南推薦首選使用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析[1]。影響動靜脈內(nèi)瘺正常功能的因素較多，主要包括吻合口處的靜脈內(nèi)膜顯著增生、肥厚、繼發(fā)血栓形成及血栓直接形成[8-9]，其中靜脈狹窄是動靜脈內(nèi)瘺功能不良最常見原因之一，其發(fā)生機制尚未完全闡明，目前多認(rèn)為內(nèi)瘺的高血流量造成內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等促使平滑肌細(xì)胞從基膜向血管內(nèi)膜遷移導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生[9]。

表2 31 例患者PTA 術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺初級通暢 影響因素的單因素分析[M（P25，P75）]

目前PTA 是治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的主要手段，技術(shù)已逐漸成熟。本研究顯示，PTA 手術(shù)成功率為91.2%略低于國外文獻報道[6,10]，原因考慮為國外患者在內(nèi)瘺流量＜ 500 ml/min 即給予干預(yù)，而我院患者干預(yù)時機較晚，3 例失敗患者均因內(nèi)瘺狹窄為近閉塞病變，導(dǎo)絲無法通過閉塞處，最終采用開放手術(shù)重建內(nèi)瘺。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄安全性較高，1 例患者術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈端急性血栓，原因是增生內(nèi)膜較堅韌，反復(fù)長時間用高壓球囊擴張導(dǎo)致血流中斷時間較長、內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，其次可能是因手術(shù)時間延長導(dǎo)致未充分抗凝。

表3 31 例患者PTA 術(shù)后內(nèi)瘺通暢時間影響因素的多因素分析

本研究31 例患者，PTA 術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月初級通暢率分別為90.3%、80.6%、64.4%，與國內(nèi)外文獻[10-12]報道基本一致，短中期療效優(yōu)異，長期療效仍需要提高，因PTA 術(shù)后通暢率影響因素眾多，解決遠(yuǎn)期通暢率低下的問題仍有待研究。

本研究結(jié)果顯示，PTA 術(shù)后殘留狹窄是影響初級通暢時間的重要因素，有殘留狹窄組的初級通暢時間較無殘留狹窄降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對普通球囊或較低壓力擴張后仍有狹窄的病例，采用高壓球囊或切割球囊多次擴張均達到技術(shù)要求（殘留狹窄率＜30%），這提示即使是輕度的殘留狹窄仍可能導(dǎo)致不良后果。而朱景航等[13]研究發(fā)現(xiàn)殘留狹窄僅與次級通暢率密切相關(guān)，與初級通暢率影響不大，分析原因可能與樣本量、測量方法等因素有關(guān)，需進一步研究明確，但殘留狹窄與PTA 術(shù)后通暢率關(guān)系密切，術(shù)中應(yīng)盡可能減少殘留狹窄。因動靜脈內(nèi)瘺狹窄常需較高的壓力才能充分?jǐn)U張、減少殘留狹窄，高壓球囊 和切割球囊在動靜脈內(nèi)瘺中應(yīng)用較廣泛。王耿等[14]比較了高壓球囊與普通球囊在動靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中的應(yīng)用效果，PTA 手術(shù)成功率分別為100%和80%，術(shù)后6 個月通暢率分別為80%和50%，而 Aftab 等[15]發(fā)現(xiàn)高壓球囊可引起血管內(nèi)膜的撕裂從而加速血管壁的纖維化，增加術(shù)后再狹窄率，同時也有研究提示切割球囊對于提高動靜脈內(nèi)瘺的PTA 術(shù)后通暢率無幫助[16-17]。臨床中首先考慮的是技術(shù)成功、減少殘留狹窄，由于經(jīng)濟因素，更傾向于直接應(yīng)用高壓球囊，而不是普通球囊失敗后再使用，因此，應(yīng)用高壓球囊從較低的壓力開始逐步擴張可能最大限度的提高技術(shù)成功率、避免加重血管內(nèi)膜損傷的重要手段。

本組研究結(jié)果顯示，狹窄長度是影響初級通暢時間的 重要因素，狹窄長度＞3 cm 初級通暢時間較狹窄長度≤ 3 cm 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鄭全等[18]發(fā)現(xiàn)狹窄長度＞3 cm 組在PTA 術(shù)后6 個月、12 個月初級通暢率比狹窄長度≤3 cm 組顯著降低，與本研究結(jié)果相同，而朱景航等[13]研究發(fā)現(xiàn)狹窄長度僅與次級通暢率相關(guān)。因狹窄長度決 定了PTA 術(shù)中所需要擴張的血管長度，受損的血管內(nèi)膜范圍越大，更易發(fā)生內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管狹窄[19]，從理論上狹窄長度對PTA 術(shù)后通暢率具有重要意義，但臨床中并未得到統(tǒng)一結(jié)論，原因可能在于目前無法確定影響通暢率的狹窄長度臨界值，以及無法確定狹窄中真正內(nèi)膜增生引起的狹窄長度，因為這部分血管內(nèi)膜損傷更重，可能是影響術(shù)后通暢率的直接原因。本研究結(jié)果顯示，初級通暢時間在不同動靜脈內(nèi)瘺位置、狹窄部位和狹窄數(shù)目中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與多數(shù)文獻報道一致[11,13,15,20]。

研究表明，高齡、糖尿病是影響動靜脈內(nèi)瘺狹窄的重要因素[21]，但是否影響PTA 術(shù)后通暢率，目前研究結(jié)果不一。本研究顯示，PTA 術(shù)后初級通暢時間與不同年齡 和患糖尿病中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義與部分研究類似[18-19]，但Aktas 等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病不僅降低初級通暢率，而且與次級通暢率較低有關(guān)，國內(nèi)亦有相關(guān)報道[13]。因此，對于年齡、糖尿病是否為PTA 術(shù)后通暢率的影響因素，需進一步深入研究。

綜上所述，PTA 是維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者首選的一線治療方案，手術(shù)成功率高，中短期療效較好。PTA 術(shù)后初級通暢時間影響因素眾多，殘留狹窄、狹窄長度＞3cm 是影響術(shù)后初級通暢時間的獨立危險因素。由于本研究為回顧性研究，且樣本量相對較少，需進一步研究以明確其影響因素，從而提高PTA 術(shù)后初級通暢率。