腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的療效研究

鞍山市腫瘤醫(yī)院普外三科 （遼寧 鞍山 114000）

內(nèi)容提要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的療效。方法：將2018年3月～2019年3月本院收治的140例急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者按治療方法分為兩組各70例，分別采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療，分別設(shè)為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況、血清淀粉酶與C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05）。兩組患者術(shù)前與術(shù)后血清淀粉酶指標(biāo)對(duì)比有明顯差異（P>0.05），但腹腔鏡組術(shù)后的CRP、TNF-α水平明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，明顯低于開(kāi)腹組14.3%（P<0.05）。結(jié)論：急性膽囊炎合并膽結(jié)石采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，創(chuàng)傷輕，痛苦小，應(yīng)激反應(yīng)輕，恢復(fù)快，較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

急性膽囊炎合并膽結(jié)石是常見(jiàn)的一種外科急腹癥，延誤治療容易并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。由于膽囊局部粘連明顯，Calot三角組織解剖層次難以分清，造成術(shù)野顯露不佳，所以過(guò)去都很少用腹腔鏡手術(shù)，微創(chuàng)術(shù)式是否適合急性膽囊炎合并膽結(jié)石存在爭(zhēng)議[1]。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年3月～2019年3月140例急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者，均符合膽囊炎、膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)適應(yīng)證，排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②術(shù)前存在中重度黃疸；③合并梗阻性膽管炎；④膽囊與周圍組織存在嚴(yán)重炎性粘連。按治療方法分為兩組各70例，腹腔鏡組：男41例，女29例；年齡33～73歲，平均（51.62±10.51）歲；開(kāi)腹組：男39例，女31例；年齡32～71歲，平均（53.52±9.71）歲；兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

腹腔鏡組：按常規(guī)四孔操作法，建立人工CO2氣腹后，在腹腔鏡下探查腹腔，尋找結(jié)石所在，重點(diǎn)觀察膽囊與Calot三角的粘連程度，分離粘連組織。必要時(shí)行膽囊穿刺術(shù)，以減小膽囊張力，從而方便抓持。找到結(jié)石后，將結(jié)石向上推擠，明確“三管一壺腹”[2]。將膽囊管、膽囊動(dòng)脈夾閉后，逆行或順行切除膽囊。開(kāi)腹組直接在肉眼下進(jìn)行膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組手術(shù)前后血清淀粉酶與C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05表示有明顯差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清淀粉酶與炎癥因子水平比較

兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后血清淀粉酶指標(biāo)對(duì)比有明顯差異（P>0.05），但腹腔鏡組術(shù)后的CRP、TNF-α水平明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組發(fā)生膽漏1例，黃疸1例，總的發(fā)生率為2.9%；開(kāi)腹組發(fā)生膽漏3例，黃疸2例，出血2例，感染3例，總的發(fā)生率為14.3%，腹腔鏡組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05）。

3.討論

急性膽囊炎合并膽結(jié)石好發(fā)于中老年人，主要是因?yàn)橹欣夏耆松砉δ芩ネ?，膽囊收縮功能下降，膽汁滯留，從而導(dǎo)致膽囊炎和膽結(jié)石形成[3]。膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口大，直接損害腹部肌肉神經(jīng)和血管，創(chuàng)傷明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，對(duì)于年齡大的患者來(lái)說(shuō)往往難以耐受。近些年，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)有逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)。不過(guò)腹腔鏡的視野僅限于其鏡頭，而急性膽囊炎合并膽結(jié)石往往存在嚴(yán)重粘連，所以在腹腔鏡下手術(shù)的難度較大，最開(kāi)始被認(rèn)為不適合鏡下手術(shù)[4]。而隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下膽囊切除已不再是禁忌。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)腹組，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組。此外，腹腔鏡組術(shù)后的CRP、TNF-α水平明顯低于開(kāi)腹組。CRP與TNF-α能夠反映術(shù)后身體應(yīng)激狀態(tài)，傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)身體的創(chuàng)傷大，故而引起的身體應(yīng)激反應(yīng)更明顯，而腹腔鏡手術(shù)則能明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①把握手術(shù)的時(shí)機(jī)，在發(fā)病24～48h，周圍組織粘連不嚴(yán)重，容易分離粘連，若超過(guò)72h，周圍組織粘連嚴(yán)重，Calot三角增厚，則會(huì)影響視野的暴露，增加手術(shù)難度[5]；②術(shù)中應(yīng)分清“三管一壺腹”；③術(shù)中注意膽管的保護(hù)，應(yīng)從膽囊壺腹部打開(kāi)膽囊，向著膽囊肝床的方向夾閉血運(yùn)，盡量將大部膽囊剝離，以獲得滿意的手術(shù)視野，方便找到膽囊管的入口[6]。④注意做好術(shù)中的止血，若出血得不到控制，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，急性膽囊炎合并膽結(jié)石采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，創(chuàng)傷輕，痛苦小，身體應(yīng)激反應(yīng)輕，恢復(fù)快，較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)其優(yōu)勢(shì)雖然明顯，但并不是所有患者都能順利手術(shù)，遵循個(gè)體化原則應(yīng)當(dāng)是值得提倡的。

表1.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=70,±s)

表1.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=70,±s)

注：與開(kāi)腹組比較，aP<0.05

組別 肛門排氣時(shí)間(h) 首次下床活動(dòng)時(shí)間(h) 疼痛持續(xù)時(shí)間(h) 引流管置管時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 25.47±3.18a 14.37±1.63a 24.66±2.50a 26.52±3.11a 5.37±1.28a開(kāi)腹組 36.59±3.22 22.18±2.47 36.87±3.07 32.16±3.62 10.62±1.43

表2.兩組術(shù)前后血清淀粉酶與炎癥因子水平比較(n=70,±s)

表2.兩組術(shù)前后血清淀粉酶與炎癥因子水平比較(n=70,±s)

注：與開(kāi)腹組比較，aP<0.05

組別 血清淀粉酶(U/L) CRP(mg/L) TNF-α(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后腹腔鏡組 168.47±22.47 193.11±24.31 6.83±2.62 6.52±2.17a 4.38±1.10 5.81±1.21a開(kāi)腹組 155.28±20.94 202.60±27.82 6.51±2.04 11.62±2.47 4.72±1.74 12.63±1.81