任旭 李世紅 羅建榮
隨著我國(guó)居民飲食習(xí)慣的改變及老齡化的加劇,老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高,由于老年病人身體機(jī)能衰退,敏感性差,極易發(fā)生漏診及誤診,威脅老年病人的生命健康[1]。對(duì)于無(wú)手術(shù)禁忌證的病人,手術(shù)治療是臨床治療膽結(jié)石的首選方式[2]。目前,臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石常用的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及近年來(lái)興起的微創(chuàng)手術(shù)[3]。本研究對(duì)比了不同手術(shù)方式治療老年膽結(jié)石的手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥,并探討影響老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,旨在為降低老年肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的復(fù)發(fā)率提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集我院2015年3月至2017年5月間行手術(shù)治療的300例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的臨床資料。年齡 60~91歲,平均(71.1±6.3)歲,男 132例,女168例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)B超證實(shí)所有病人均為肝內(nèi)膽管結(jié)石,且符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有手術(shù)禁忌證者;(2)十二指腸乳頭、先天性膽總管囊腫、肝內(nèi)膽囊及膽管結(jié)石腫瘤者;(3)具有惡性腫瘤史者。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究,所有病人均對(duì)本研究知情且同意。
根據(jù)病人的手術(shù)方式將病人分為微創(chuàng)組和開(kāi)腹組。其中微創(chuàng)組168例,年齡60~91歲,平均(71.1±6.3)歲,男74例,女94例,單純性右肝內(nèi)膽管結(jié)石26例,單純性左肝內(nèi)膽管結(jié)石113例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石29例,合并膽總管結(jié)石75例;開(kāi)腹組132例,年齡60~88歲,平均(71.0±6.3)歲,男 58例,女 74例,單純性右肝內(nèi)膽管結(jié)石21例,單純性左肝內(nèi)膽管結(jié)石88例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石23例,合并膽總管結(jié)石56例,2組病人年齡、性別、結(jié)石類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 微創(chuàng)組病人行經(jīng)皮經(jīng)膽道鏡(PTCS)手術(shù),根據(jù)病人情況選擇右側(cè)或左側(cè)膽管刺穿。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝刺穿,植入引導(dǎo)絲及經(jīng)皮經(jīng)肝刺穿膽管引流管,滯留1周,之后行竇道探條擴(kuò)張術(shù),擴(kuò)張次數(shù)視病人的病情而定。結(jié)石較小的病人行網(wǎng)籃取石術(shù),結(jié)石較大的病人行激光碎石后取石,術(shù)中膽道仍然狹窄的病人可行球囊擴(kuò)張或硬性膽道鏡直接擴(kuò)張。術(shù)后3 d,視B超情況決定是否需要膽道鏡取石。如無(wú)需繼續(xù)治療,經(jīng)皮經(jīng)肝刺穿膽管引流管閉夾1 d后拔出。開(kāi)腹組病人行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),于病人右上經(jīng)腹直肌處切口,然后對(duì)結(jié)石進(jìn)行剝離、切除等,然后進(jìn)行膽囊管、膽囊床及切口縫合。2組病人術(shù)前均給予常規(guī)麻醉,術(shù)中、術(shù)后根據(jù)病人情況給予對(duì)癥處理。
1.3 觀察指標(biāo) 收集病人臨床資料,主要包括性別、膽總管直徑、結(jié)石殘留、治療方法、合并膽汁性肝硬化情況、基礎(chǔ)疾病、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小、有無(wú)膽總管結(jié)石以及膽囊切除史等。觀察并記錄2組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù),統(tǒng)計(jì)2組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,并對(duì)所有病人進(jìn)行為期2年的電話隨訪或上門隨訪,記錄病人運(yùn)動(dòng)情況,術(shù)后是否吸煙、飲酒,及復(fù)發(fā)情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),膽結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組病人的手術(shù)情況對(duì)比 微創(chuàng)組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù)均小于開(kāi)腹組病人(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表 1 2 組病人的手術(shù)情況比較(±s)
表 1 2 組病人的手術(shù)情況比較(±s)
注:與開(kāi)腹組比較,*P<0.05
項(xiàng)目 微創(chuàng)組(n=168) 開(kāi)腹組(n=132)術(shù)中出血量(mL) 87.9±13.4*手術(shù)時(shí)間(min) 73.4±15.9*144.9±18.4 95.5±17.8術(shù)后引流量(mL) 56.4±9.3*術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h) 31.6±12.4*64.1±10.5 49.6±16.9術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間(h) 47.8±13.6*58.4±15.5 ICU 入住率(n,%) 25(14.88)*住院天數(shù)(d) 6.7±2.6*82(66.66)11.6±3.9
2.2 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 微創(chuàng)組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.52%,開(kāi)腹組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.42%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n,%)
2.3 2組病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較 微創(chuàng)組病人術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)35例,復(fù)發(fā)率為20.83%,開(kāi)腹組病人術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)23例,復(fù)發(fā)率為17.42%,2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.4 單因素分析復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示,膽總管直徑、結(jié)石殘留、運(yùn)動(dòng)、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小均與老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。
2.5 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示,膽總管直徑≥15 mm、有結(jié)石殘留、乳頭旁有憩室、結(jié)石數(shù)目>1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm是老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表3 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(n)
表4 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析
膽結(jié)石是發(fā)生在膽囊內(nèi)的良性疾病,是老年人常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病,包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛、惡心、腹脹、嘔吐等。相關(guān)研究報(bào)道,老年肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升[3]。目前,膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)等均是治療膽結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式,需要開(kāi)腹,對(duì)病人的創(chuàng)傷較大。由于老年人的基礎(chǔ)代謝功能下降,導(dǎo)致老年膽結(jié)石病人術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。隨著近年來(lái)腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn),微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小,逐漸代替開(kāi)腹手術(shù)成為老年膽結(jié)石病人治療的首選[3]。但肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。因此,本研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果、術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況及手術(shù)情況進(jìn)行了對(duì)比,分析影響膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素,以期降低膽結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)率。
本研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、ICU入住率、住院天數(shù)均小于開(kāi)腹組病人,微創(chuàng)組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.52%,顯著低于開(kāi)腹組病人。提示微創(chuàng)組病人的手術(shù)情況及效果較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)好。與汪揚(yáng)[6]和張重捷等[7]研究結(jié)果一致。老年病人器官功能出現(xiàn)衰退,病情復(fù)雜多變,常合并有其他系統(tǒng)疾病,微創(chuàng)手術(shù)對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較小,可能是病人術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、ICU入住率明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)的主要原因,且微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后更易恢復(fù),使病人的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后可以進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)明顯縮短。綜合以上分析認(rèn)為關(guān)于老年膽結(jié)石的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)盡量減少創(chuàng)口,有利于老年病人的恢復(fù);(2)盡量避免結(jié)石殘留,因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能的減退,消化系統(tǒng)能力下降,殘留的結(jié)石易造成膽結(jié)石復(fù)發(fā)。
雖然手術(shù)治療膽結(jié)石效果顯著,但是部分病人仍會(huì)復(fù)發(fā)[8-9]。因此,本文研究了老年膽結(jié)石病人術(shù)后的復(fù)發(fā)情況及影響其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果顯示,老年膽結(jié)石病人術(shù)后2年內(nèi)微創(chuàng)組復(fù)發(fā)率為20.83%,開(kāi)腹組復(fù)發(fā)率為17.42%,2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示,膽總管直徑≥15 mm、有結(jié)石殘留、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目>1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm是老年肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。龐爾君等[10]的研究結(jié)果顯示,乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)量≥2枚、膽總管直徑≥10 mm是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張嵐[11]的研究結(jié)果亦顯示,結(jié)石殘留是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石較復(fù)雜,完全清除結(jié)石的難度較大,而未清除干凈的結(jié)石會(huì)造成病人反復(fù)發(fā)生膽管炎,從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[10,12]。
綜上所述,微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石療效顯著,與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)比較,并未增加復(fù)發(fā)率。結(jié)石殘留、乳頭旁憩室、結(jié)石數(shù)目>1個(gè)、結(jié)石大小≥10 mm、膽總管直徑≥15 mm均是膽結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)盡早識(shí)別,同時(shí)采取針對(duì)性的有效措施進(jìn)行預(yù)防。