2014—2018年沈陽(yáng)地區(qū)手足口病病原分布及流行特征

齊 特,黃郁晶,吉耀華,王 博,苗 野,劉 超,吳 昊,阮 強(qiáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院病毒研究室,遼寧 沈陽(yáng) 110000)

手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由腸道病毒(enterovirus, EV)感染引起的一種常見(jiàn)傳染病，在我國(guó)傳染病法定報(bào)告管理中屬于丙類傳染病[1]。HFMD是一種全球性疾病，在我國(guó)各地全年均有發(fā)生。HFMD高發(fā)于夏秋季節(jié)，以嬰幼兒及兒童感染為主，多發(fā)于5歲以下兒童，尤其是3歲以下的兒童。HFMD傳染性強(qiáng)，播散速度快，隱性感染率高，易導(dǎo)致暴發(fā)流行[2-4]。引起HFMD的主要腸道病毒及血清型包括柯薩奇病毒(coxsackie virus, CV)A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，?？刹《?echovirus)部分血清型、腸道病毒71型(enterovirus 71, EV-71)等。其中以CV-A16和EV-71最常見(jiàn)，且腸道病毒各型之間無(wú)交叉免疫力[5]。HFMD的臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀，典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹和皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。HFMD患兒中，大部分病程短，預(yù)后良好；部分可并發(fā)心肌炎、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭等，甚至威脅生命[5-6]。

沈陽(yáng)作為東北地區(qū)的中心城市，人口密集，易發(fā)生HFMD流行。手足口病患兒年齡普遍偏小，家長(zhǎng)對(duì)患兒高度緊張、重視。為保障廣大兒童的身體健康，避免不必要的醫(yī)療糾紛，HFMD防控及輔助臨床診斷提供參考資料，本文對(duì)2014—2018年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的疑似HFMD患兒進(jìn)行了腸道病毒檢測(cè)，對(duì)HFMD病原體布及流行特征進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014—2018年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診臨床診斷為HFMD的患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《手足口病診療指南(2018版)》[5]，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，腸道病毒(CV-A16、EV-71等)特異性核酸檢查陽(yáng)性即可確診。

1.3 試劑與儀器 檢測(cè)試劑為浙江默樂(lè)生物科技公司的腸道病毒核酸檢測(cè)試劑盒，可定性檢測(cè)EV-71型、CV-A16型及腸道病毒通用型(包括CV-A2、4、5、7、9、10型和CV-B1、2、3、4、5型等)。核酸提取儀器為天隆科技公司的NP968核酸提取儀，檢測(cè)儀器為宏石醫(yī)療科技公司的SLAN-96P實(shí)時(shí)熒光PCR儀。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 標(biāo)本的采集及處理 臨床科室常規(guī)采集所有疑似HFMD患兒咽拭子進(jìn)行HFMD 腸道病毒核酸檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)，向已采集的咽拭子標(biāo)本中加入1 mL無(wú)菌生理鹽水，充分震蕩混勻。核酸提取步驟參照浙江默樂(lè)公司的腸道病毒核酸檢測(cè)試劑盒及天隆公司NP968核酸提取儀的說(shuō)明書(shū)，提取獲得的RNA保存于4℃冰箱備用。暫時(shí)不能檢測(cè)的臨床標(biāo)本需于-20℃保存，保存期不得>3 d。

1.4.2 擴(kuò)增體系及條件 取聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)管，按照反應(yīng)體系配置表依次加入逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)反應(yīng)液、Taq酶、逆轉(zhuǎn)錄(reverse transcription, RT)酶、EV引物和探針、待測(cè)標(biāo)本RNA各5 μL，共計(jì)25 μL，同時(shí)設(shè)置陰性對(duì)照、陽(yáng)性對(duì)照。擴(kuò)增條件為：45℃ 15 min，1個(gè)循環(huán)；95℃ 2 min，1個(gè)循環(huán)；94℃ 10 s，58℃ 40 s，40個(gè)循環(huán)。

1.4.3 結(jié)果判讀 結(jié)果呈典型的S型擴(kuò)增曲線，且EV-71型、CV-A16型及腸道病毒通用型Ct值分別小于35.29、35.86和35.62，結(jié)果為陽(yáng)性；Ct值分別大于38.46、38.64和38.46，結(jié)果為陰性；Ct值分別在35.29≤Ct≤38.46、35.86≤Ct≤38.64和35.62≤Ct≤38.46范圍內(nèi)，結(jié)果為可疑陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染人群分布 共接診臨床診斷為HFMD患兒25 571例，其中男患兒14 780例，女患兒10 791例，男女比例為1.37∶1；患兒年齡為28 d～14歲，平均年齡為2.99歲。臨床診斷為HFMD患兒中，腸道病毒陽(yáng)性檢出率為67.51%(17 263例)，其中男患兒陽(yáng)性檢出率為69.72%(10 305例)，女患兒陽(yáng)性檢出率為64.48%(6 958例)，男女患兒陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=78.167，P<0.001)；腸道病毒陽(yáng)性男女比例為1.48∶1。各個(gè)年齡組不同性別陽(yáng)性患兒所占病例數(shù)的比例各不相同，男患兒所占比例均高于女患兒，見(jiàn)圖1。

在0～、1～、2～、3～、4～、5～、≥6歲6歲年齡組中，腸道病毒檢出陽(yáng)性比率分別為5.56%(959例)、20.40%(3 522例)、20.51%(3 540例)、24.53%(4 235例)、14.38%(2 483例)、7.21%(1 244例)和7.41%(1 280例)，呈單峰狀分布，3～歲年齡組的陽(yáng)性比率最高，<6歲的HFMD陽(yáng)性患兒共15 983例，占腸道病毒檢出陽(yáng)性患兒數(shù)的92.59%。

圖1 不同性別陽(yáng)性HFMD患兒在各年齡組中的分布

2.2 流行時(shí)間分布 五年期間每年不同月份HFMD患兒比例各不相同，呈動(dòng)態(tài)變化，但每年的7、8月份均是HFMD的高發(fā)期，最高占比為29.94%～52.30%，季節(jié)分布明顯，變化趨勢(shì)呈現(xiàn)單峰型。見(jiàn)圖2。

圖2 HFMD發(fā)病月份分布

2.3 HFMD病原體分布 17 263例HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中，EV-71、CV-A16及其他腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性比率分別為12.71%、24.38%和62.91%；每年三種(類)腸道病毒陽(yáng)性比例各不相同，呈動(dòng)態(tài)變化，不同年份HFMD患兒中各種(類)腸道病毒陽(yáng)性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5 417.868，P<0.001)。見(jiàn)表1、圖3。

表1 2014—2018年HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒不同腸道病毒構(gòu)成比

圖3 2014—2018年HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒不同腸道病毒構(gòu)成比

2.4 重癥HFMD患兒病毒病原分布 17 263例HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中，33例臨床確診為重癥HFMD，重癥率為0.19%，無(wú)死亡病例。重癥HFMD患兒中，男患兒23例，重癥率為0.22%(23/10 305)，女患兒10例，重癥率為0.14%(10/6 958)，兩者重癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.375，P>0.05)；CV-A16陽(yáng)性5例(15.15%)，其他腸道病毒陽(yáng)性28例(84.85%)，無(wú)EV-71陽(yáng)性重癥HFMD。CV-A16與其他腸道病毒在重癥HFMD患兒中病原體構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.061，P≤0.05)。在0～、1～、2～、3～、4～、5～、≥6歲年齡組腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中，重癥率分別為0.21%(2/959)、0.40%(14/3 522)、0.14%(5/3 540)、0.12%(5/4 235)、0.20%(5/2 483)、0.08%(1/1 244)和0.08%(1/1 280)，各年齡組重癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.194，P>0.05)。

3 討論

HFMD是一種兒童期急性傳染病，1957年在新西蘭首次出現(xiàn)了該病。60多年來(lái)，全球很多國(guó)家都出現(xiàn)過(guò)較大規(guī)模的HFMD流行，已成為常見(jiàn)的兒童健康問(wèn)題。20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，在東南亞和東亞地區(qū)的嬰幼兒中多次流行[7]。HFMD常見(jiàn)于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，傳染源主要是患者及病毒攜帶者[8]。該病主要由小RNA病毒科腸道病毒屬引起，其中以EV-71和CV-A16型最常見(jiàn)。2010年以來(lái)，HFMD發(fā)病人數(shù)連續(xù)五年位居我國(guó)傳染病首位，死亡人數(shù)位居丙類傳染病首位，嚴(yán)重威脅兒童的生命健康[9]。早期的實(shí)驗(yàn)室診斷對(duì)于HFMD患兒的及時(shí)治療，以及預(yù)后改善尤其重要。

本組研究結(jié)果顯示，沈陽(yáng)地區(qū)2014—2018年臨床診斷HFMD患兒男女比例為1.37∶1，HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中，男女患兒比例為1.48∶1，且疑似病例中男患兒的陽(yáng)性檢出率高于女性患兒(χ2=78.167，P<0.05)，表明在HFMD患兒中男孩居多。李平等[10]研究報(bào)道，海口市HFMD男孩發(fā)病率高于女孩發(fā)病率。男孩發(fā)病多可能與男孩子更加活潑好動(dòng)，且相對(duì)不注意個(gè)人衛(wèi)生有關(guān)。而袁翊等[11]報(bào)道，四川內(nèi)江地區(qū)HFMD患病人群性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。地域不同，風(fēng)俗文化與教育等方面差異可能造成不同地區(qū)男女患病率不一致。

從年齡分布上，0～歲年齡組HFMD患兒腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性比例最低，低于1～歲組患兒，除與0～歲年齡組幼兒接觸傳染源概率較低以外，也可能與來(lái)自母體的低滴度腸道病毒中和抗體的保護(hù)作用有關(guān)[12]?！?歲年齡組腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性比例較低，可能是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，具有腸道病毒特異性免疫的兒童群體比例增加，個(gè)體免疫力不斷增強(qiáng)所致[13]。HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中，<6歲者占92.59%，其中3～歲年齡組占比最高(24.53%)，是HFMD的高發(fā)年齡段。<6歲的孩子活動(dòng)能力以及對(duì)外界的探索欲望不斷增強(qiáng)，多數(shù)有吃手習(xí)慣，衛(wèi)生意識(shí)較差，沒(méi)有形成經(jīng)常洗手的好習(xí)慣，容易感染腸道病毒，兒童之間密切接觸，病毒污染手、玩具和餐具等更容易造成交叉感染，同時(shí)從母體獲得的腸道病毒中和抗體消失[13]，使<6歲的兒童成為HFMD腸道病毒的易感人群。

從流行時(shí)間分布上看，2014—2018年HFMD患兒主要發(fā)病月份是每年的7、8月份，季節(jié)分布明顯，全年變化趨勢(shì)呈現(xiàn)單峰狀，與部分研究[10,14-15]顯示的HFMD發(fā)病季節(jié)也呈現(xiàn)單峰狀分布相同,但不同于四川內(nèi)江[11]和昆明[16]季節(jié)分布(呈現(xiàn)雙峰狀)。HFMD的發(fā)病情況與氣候因素有很明顯的相關(guān)性，氣溫越高，濕度越大，HFMD的發(fā)病率越高[17]。沈陽(yáng)地區(qū)屬于溫帶大陸性氣候，每年的7、8月份是高溫、高濕時(shí)期， 符合HFMD高發(fā)期的氣候特點(diǎn)；9月份氣溫開(kāi)始下降，雨水減少，發(fā)病率也隨之下降。HFMD具有明顯的流行季節(jié)性特點(diǎn)，各個(gè)地區(qū)因?yàn)闅夂虿町悾l(fā)病月份也隨之不同。

沈陽(yáng)地區(qū)2014—2018年引起HFMD的病毒病原分布各不相同，具有本地區(qū)獨(dú)特的流行特征。從時(shí)間上來(lái)看，同一病原在不同年份感染兒童中的構(gòu)成比存在差異。EV-71在2014、2017年HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中構(gòu)成比分別是27.02%和37.93%，是主要流行病毒病原，而在其他三年均不足5%；CV-A16在2014年和2016年HFMD腸道病毒檢測(cè)陽(yáng)性患兒中構(gòu)成比分別為38.03%、46.04%，是主要流行病毒病原，在其他三年均不足15%；其他腸道病毒在2015、2018年優(yōu)勢(shì)明顯，構(gòu)成比分別為85.29%、85.12%，在2016、2017年占50%左右，而在2014年僅占34.95%；同一病原在不同年份的構(gòu)成比呈動(dòng)態(tài)變化。綜合五年檢測(cè)結(jié)果，HFMD的病原構(gòu)成呈現(xiàn)復(fù)雜化和多樣化的特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)病原體交替出現(xiàn)。?？诘貐^(qū)在2014—2016年以EV-71為主[10]，濟(jì)南地區(qū)在2014—2016年以CV-A16為主，而2015年以其他腸道病毒為主[15]。氣候不同、疫苗接種情況差異等均可能造成各地區(qū)之間HFMD病毒病原體構(gòu)成的不同。易感兒童感染一種病原體之后機(jī)體產(chǎn)生特異的保護(hù)性抗體，各病原體之間沒(méi)有交叉免疫，在下一年度，該病原體的流行強(qiáng)度會(huì)減弱，其他病原體感染相對(duì)增強(qiáng)，成為流行的優(yōu)勢(shì)病原。同一地區(qū)腸道病毒病原體構(gòu)成會(huì)因?yàn)槿后w免疫狀態(tài)的差異而呈現(xiàn)出隨機(jī)化和多樣化的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，2014—2018年收治的33例重癥HFMD患兒中，感染其他腸道病毒的患兒占重癥總數(shù)的84.85%，無(wú)EV-71感染引起的重癥HFMD。而荊門、大連、遼陽(yáng)地區(qū)[18-20]在同時(shí)期內(nèi)重癥HFMD患兒都以EV-71感染為主。不同地區(qū)引發(fā)HFMD的優(yōu)勢(shì)病原體有所差異，可能與該地區(qū)HFMD的病原流行特征有關(guān)。有報(bào)道重癥HFMD好發(fā)于免疫力相對(duì)不足的低年齡段嬰幼兒[21]，由于家長(zhǎng)及臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)EV-71在低年齡段兒童中引起HFMD的高度重視，患兒病情加重的概率降低；同時(shí)隨著EV-71滅活疫苗的廣泛應(yīng)用，EV-71在重癥HFMD中的病原體構(gòu)成比低于其他腸道病毒，形成了沈陽(yáng)地區(qū)重癥HFMD患兒主要是以其他腸道病毒感染為主的特征。

HFMD的病原體構(gòu)成呈現(xiàn)復(fù)雜化和多樣化的特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)病原交替出現(xiàn)，因此，對(duì)HFMD病原學(xué)的監(jiān)控有利于更加清楚地了解該地區(qū)的病原體構(gòu)成及優(yōu)勢(shì)病原，為HFMD的預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。鑒于其他腸道病毒檢出率一直高居不下，需要重視對(duì)除EV-71和 CV-A16以外的其他腸道病毒型別的監(jiān)測(cè)，研制多價(jià)HFMD疫苗，為我國(guó)乃至全球的HFMD防控做出貢獻(xiàn)。