單節(jié)段微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的臨床效果分析

李磊本 張昌盛 張福華

1 解放軍第371中心醫(yī)院脊柱外科，河南省新鄉(xiāng)市 453000； 2 河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科

腰椎滑脫是臨床上比較常見的一種疾病，該疾病主要由于患者的椎間盤變性引發(fā)椎間盤狹窄或者突出而導(dǎo)致，其主要臨床特征為頑固性腰痛[1]。對于該疾病患者，臨床上傳統(tǒng)的治療方法為開放性手術(shù)，但這種治療方式存在較大缺點(diǎn)，包括對患者的創(chuàng)傷性較大和較高的并發(fā)癥發(fā)生率等[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上越來越重視微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的運(yùn)用，并取得了較好治療效果。本文就此種方法應(yīng)用在腰椎滑脫癥患者中的效果進(jìn)行了分析探討，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選對象均來自我院2017年1月—2018年1月期間收治的100例腰椎滑脫癥患者，并將之分為對照組和觀察組，各50例。對照組年齡35～74歲，平均年齡為(55.61±16.56)歲，觀察組年齡36～75歲，平均年齡為(55.63±16.82)歲。所有患者經(jīng)過腰椎CT和MRI檢查，均被確診為腰椎滑脫癥，73例退變性腰椎滑脫，27例峽部裂性腰椎滑脫，滑脫程度為：81例Ⅰ度，19例Ⅱ度。所有患者對本觀察知情同意。兩組的基本資料已經(jīng)過對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 給予對照組開放式手術(shù)治療，指導(dǎo)患者取俯臥位，懸空胸腹部，給予全身麻醉，選擇以傷椎椎體為中心，實(shí)施脊柱后正中縱形切口，將豎脊肌剝開，使傷椎的上下各一椎體的橫突基底部、上下關(guān)節(jié)突充分顯露，均打入固定軸椎弓根螺釘，并利用彎棒技術(shù)將傷椎撐開復(fù)位，在固定滿意后再逐層縫合。在手術(shù)完成后需置引流，在手術(shù)后第4天，指導(dǎo)患者佩戴胸腰段硬質(zhì)支具進(jìn)行床下活動(dòng)。

觀察組患者接受單節(jié)段微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定治療，主要內(nèi)容為：給予患者全麻，指導(dǎo)患者取俯臥位，對腰椎的病變節(jié)段運(yùn)用C型臂機(jī)進(jìn)行透視，按照常規(guī)手術(shù)要求給予消毒，在腰椎間盤狹窄嚴(yán)重的一側(cè)取一個(gè)2～3cm的手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，插入定位導(dǎo)針，并連接自由臂，將冷光源放入，用擴(kuò)張管將局部的肌肉纖維分開，插入擴(kuò)張器，使椎弓根暴露，放置椎弓釘，用同樣的方法處理對側(cè)，用椎弓根釘支撐腰椎間隙，并將下一椎體的上關(guān)節(jié)突和上一椎體的下關(guān)節(jié)突切除，然后切除部分小關(guān)節(jié)和椎板等，摘除椎間盤，適當(dāng)撐開椎間隙以探查神經(jīng)根和椎管；為復(fù)位滑脫的腰椎，應(yīng)經(jīng)皮置入對側(cè)的連接棒和椎弓根，在復(fù)位滿意后，根據(jù)患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)淖甸g融合器，并填充松質(zhì)骨，使椎弓根釘加壓固定，以達(dá)到橫突間植骨融合的目的。

術(shù)后處理：在術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)使用脫水劑和抗生素，同時(shí)，靜脈滴注地塞米松，2次/d。如果患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，就不能使用脫水劑；如果患者在術(shù)后3d未出現(xiàn)明顯的腰痛，則可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，以促進(jìn)恢復(fù)。60歲以下患者以及無骨質(zhì)疏松患者可以在術(shù)后2周下床活動(dòng)，一般患者下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的手術(shù)、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量，治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，并評價(jià)兩組患者的治療效果，患者臨床癥狀和體征均顯著改善為顯效；患者臨床癥狀和體征有所改善為有效；患者的臨床癥狀和體征無變化則為無效，前兩項(xiàng)概率之和為治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)，如果P<0.05，則代表組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對比 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 兩組治療有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組和對照組顯效人數(shù)分別為28例、15例，有效分別為19例、22例，無效分別為3例、13例，治療有效率分別為94%、74%，組間治療效果對比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.247，P<0.05)。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4%，和對照組相比明顯要低，且組間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.185，P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(TLIF)是治療腰椎滑脫癥的主要方法，其比后路腰椎椎體間融合(PLIF)的治療方式更能減少手術(shù)對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉干擾，以達(dá)到減少神經(jīng)損傷的目的。但開放TLIF手術(shù)需要廣泛剝離骶棘肌，出血多，對軟組織損傷嚴(yán)重，另外，長期性的牽拉軟組織很有可能造成肌力恢復(fù)速度減慢，繼而患者感到疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活，因此手術(shù)效果不佳[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(MiTLIF)運(yùn)用了微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，能夠減少手術(shù)中肌肉剝離和牽拉導(dǎo)致的醫(yī)源性軟組織損傷。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，可知使用過不同微創(chuàng)工具實(shí)施MiTLIF手術(shù)，包括X-tube、顯微內(nèi)窺鏡、Quadrant以及Metrx等，其中，Quadrant系統(tǒng)更具有優(yōu)越性，因?yàn)橄啾扔陲@微內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和Metrx系統(tǒng)，該系統(tǒng)無需特殊的內(nèi)窺鏡設(shè)備，就如開放手術(shù)，一切操作可在直視情況下進(jìn)行，對于初學(xué)者來說，掌握起來也比較容易；相比于X-tube系統(tǒng)，該系統(tǒng)操作更方便，并可觀察到更廣范圍，從而能夠在通道下放置普通椎弓根螺釘[5-6]。

在對腰椎滑脫癥患者治療過程中，MiTLIF比開放TLIF更有優(yōu)勢：(1)減少術(shù)中術(shù)后出血；(2)減少軟組織損傷；(3)術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快；(4)住院時(shí)間少。但MiTLIF也存在一些問題，比如，初學(xué)者學(xué)習(xí)不易，具有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線；如果硬膜囊撕裂，修補(bǔ)起來較為困難[7-8]。因此，MiTLIF需要注意以下事項(xiàng)：(1)如果患者屬于Ⅱ度腰椎滑脫，無論是否存在下肢神經(jīng)損害表現(xiàn)，都要進(jìn)行雙側(cè)預(yù)防性神經(jīng)減壓，以免復(fù)位時(shí)損傷神經(jīng)根；(2)如果患者屬于Ⅰ度腰椎滑脫，不存在下肢癥狀和手術(shù)前動(dòng)力位射片滑脫椎間可復(fù)位，就不用進(jìn)行預(yù)防性神經(jīng)減壓；(3)相比于退變性滑脫，峽部裂性滑脫預(yù)防性減壓更為重要，范圍也更大；(4)和開放手術(shù)方式不同，MiTLIF應(yīng)用在治療Ⅱ度腰椎滑脫患者時(shí)，需注意其椎間隙，如果明顯變窄，就應(yīng)該在處理對側(cè)椎間盤之前，先撐開一側(cè)椎間隙，最后進(jìn)行提拉復(fù)位。(5)在該方法治療下，患者存在承受更多X照射損傷的可能性[9-10]。

在本次研究中，觀察組患者采用了單節(jié)段微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定方法治療，而對照組患者接受了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療，經(jīng)過治療，觀察組的住院時(shí)間等指標(biāo)和治療有效率均優(yōu)于對照組，并且并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于對照組，以上差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明單節(jié)段微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合內(nèi)固定治療能夠有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷性，盡量保護(hù)軟組織功能，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性[11-12]。

綜上所述，對于腰椎滑脫癥患者，采用MiTLIF方法治療，能夠顯著改善患者的病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高治療效果，值得臨床上推廣運(yùn)用。