基于實(shí)景再現(xiàn)病例的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革研究*

陳魯曼 謝 峰 王 慧 段旭艷 程俊美

菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校病理學(xué)教研室，山東省菏澤市 274100

病理學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的定位是一門橋梁課程[1]，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)。但同時(shí)病理學(xué)也是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的專業(yè)核心課程。為了解決臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間脫節(jié)嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)問題[2]，本課題組在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中利用實(shí)景再現(xiàn)病例資源庫，讓學(xué)生在基礎(chǔ)課程中體驗(yàn)臨床真實(shí)場景，同時(shí)融入人文教育，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我校2018級臨床專業(yè)的1個(gè)合堂作為研究對象，共120例，所有學(xué)生均為夏季高考生，通過全國高校統(tǒng)一招生錄取入學(xué)。按照隨機(jī)抽簽法分為試驗(yàn)組和對照組，各60例。兩組在年齡、入學(xué)成績和性別等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組教學(xué)方法：試驗(yàn)組采用實(shí)景再現(xiàn)病例庫進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，主要是利用超星學(xué)習(xí)通建立實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源平臺(tái)，利用雙主理念，引導(dǎo)學(xué)生利用移動(dòng)終端進(jìn)行線上自主學(xué)習(xí)，課堂以翻轉(zhuǎn)為主，在完成基礎(chǔ)病例分析的基礎(chǔ)上提出融入“思政元素”的問題，讓學(xué)生現(xiàn)場思考討論；以心肌梗死實(shí)景再現(xiàn)病例為例來進(jìn)行說明：心血管系統(tǒng)疾病這一章的典型病例我們選擇了心肌梗死的病例。

(1)實(shí)景再現(xiàn)病例線上資源建設(shè)：帶領(lǐng)4名學(xué)生去教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，全面掌握心肌梗死患者臨床表現(xiàn)和體征，診療過程，生化指標(biāo)和心電圖變化等。爭取患者同意，簽訂自愿同意書，從門診接診開始還原真實(shí)場景，直到患者出院，進(jìn)行全程錄制，分為接診、診斷、治療3個(gè)場景。上傳病例視頻和配套資源，完成心肌梗死實(shí)景再現(xiàn)病例資源庫建設(shè)。(2)提前下發(fā)課前自學(xué)作業(yè)，按小組為單位分析視頻病例，可提出自己的疑問。將分析結(jié)果以PPT、文檔或視頻錄像上傳平臺(tái)，學(xué)生和教師進(jìn)行初步評價(jià)。(3)實(shí)驗(yàn)課上以小組匯報(bào)為主，根據(jù)情況進(jìn)行小組互評和教師評價(jià)，按照40%∶60%計(jì)算該環(huán)節(jié)得分，分值為30分。之后提出如果你是該患者的接診和主治醫(yī)生，該如何跟患者及家屬進(jìn)行病情溝通，并讓患者和家屬信任你，認(rèn)可你的治療方案。以角色扮演情景模擬進(jìn)行匯報(bào)，分值為20分。(4)教師針對性的利用大體標(biāo)本和數(shù)字切片庫進(jìn)行講解肉眼和鏡下改變，學(xué)生進(jìn)行反復(fù)復(fù)習(xí)強(qiáng)化，最后進(jìn)行肉眼和鏡下辨識和考核，記錄得分，分值為50分。(5)最后教師匯總，并將每組各階段成績進(jìn)行公示。

1.2.2 對照組教學(xué)方法：采用互動(dòng)數(shù)碼系統(tǒng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式。實(shí)施步驟為：利用互動(dòng)數(shù)碼系統(tǒng)先進(jìn)行本章的理論內(nèi)容進(jìn)行梳理；然后對所有涉及的大體標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)講解，再對涉及的切片所對應(yīng)的微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行講解，最后布置實(shí)驗(yàn)教材文字版病例分析，學(xué)生在教師輔導(dǎo)下完成病例分析(50分)和實(shí)踐操作考核(50分)。

1.3 教學(xué)效果評價(jià) 總成績=實(shí)驗(yàn)技能考核成績×40%+期末理論考試成績×60%。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)技能考核評價(jià)(占總分40%)：由每次實(shí)驗(yàn)課的得分相加取平均值，具體包括病例分析、大體及鏡下結(jié)構(gòu)辨識和描述。85分以上為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～70分為合格，60分以下為不合格。

1.3.2 期末理論考試評價(jià)(占總分60%)：具體有名詞解釋、單選題、簡答題和病例分析題。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生在期末理論考試和實(shí)踐操作考核成績均比對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；試驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)技能操作考核成績優(yōu)良率90%明顯高于對照組53%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.726，P=0.107>0.05)，見表2。

表1 兩組考核成績比較分)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)成績優(yōu)良(n)

3 討論

病理學(xué)是研究疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制的一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，也是醫(yī)學(xué)生初次運(yùn)用所學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識對疾病的認(rèn)知與實(shí)踐[3]。因此，在病理學(xué)的學(xué)習(xí)過程中教師無法割裂其與臨床學(xué)科知識的密切聯(lián)系。然而，傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是驗(yàn)證性觀察疾病發(fā)生后的大體標(biāo)本和組織切片的改變，從而使學(xué)生有效認(rèn)識疾病各種病理形態(tài)的變化，過分注重形態(tài)而忽視了臨床應(yīng)用[4]。整個(gè)教學(xué)過程學(xué)生都在被動(dòng)接受這些抽象概念或者形態(tài)描述的純病理學(xué)知識點(diǎn)，缺乏運(yùn)用知識解決臨床上的實(shí)際問題，缺少對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，更限制了學(xué)生主動(dòng)性及創(chuàng)造性的發(fā)展[5]。同時(shí)也違背了實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力、培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的職業(yè)綜合能力的最終目的。《國家教育部在關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》中明確指出，進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，注重學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。在當(dāng)今科技日新月異、醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)學(xué)院校實(shí)驗(yàn)課教學(xué)已成為培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識、職業(yè)實(shí)踐能力和人文素質(zhì)等職業(yè)綜合素質(zhì)的一個(gè)必要手段。對于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)并非只限于臨床實(shí)習(xí)階段,而應(yīng)貫穿于整個(gè)大學(xué)期間[6]。

目前，我校的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，存在以下問題：(1)實(shí)驗(yàn)教學(xué)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，局限在有限時(shí)間和空間內(nèi)；然而隨著擴(kuò)招，在校學(xué)生明顯增多，實(shí)驗(yàn)室的利用率明顯增加，甚至超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。(2)高質(zhì)量、典型病變難以取得；組織切片容易褪色以及實(shí)驗(yàn)儀器、設(shè)備不足以及師資的匱乏，給病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)帶來極大困難。(3)學(xué)生對實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性和積極性，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)課堂教學(xué)模式不能滿足學(xué)生多方面的學(xué)習(xí)需要。(4)教學(xué)理念和教學(xué)模式落后：單科教學(xué)，缺乏學(xué)科間知識的滲透；單向教學(xué)，學(xué)生缺少課堂主體意識。(5)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容跟不上醫(yī)學(xué)的前沿發(fā)展，理論知識與臨床實(shí)踐脫節(jié)。因此，在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的背景下，如何有效利用各種信息化技術(shù)手段，提高醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程實(shí)驗(yàn)課堂教學(xué)的實(shí)效性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，讓實(shí)驗(yàn)教學(xué)成為培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)最重要的環(huán)節(jié)，一直是醫(yī)學(xué)教育工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。

為了讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生早臨床，本課題組前期在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課引入以典型臨床病例作為基礎(chǔ)、以問題作為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)[7]。通過研究發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式可以指導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐與理論的早期結(jié)合，拓寬學(xué)生視野，促進(jìn)學(xué)生吸收課堂知識，從而達(dá)到教學(xué)質(zhì)量提高的效果。并在推行過程中利用已有的超星泛雅學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)資源，進(jìn)行混合式教學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂的嘗試，不斷完善過程性考核評價(jià)體系，提出結(jié)構(gòu)化面試考核并制定相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有效改善了病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的現(xiàn)狀，學(xué)生的職業(yè)能力、人文素質(zhì)得到顯著提高，有效激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新意識，獲得學(xué)生的一致認(rèn)可。

在兩年的實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)實(shí)景再現(xiàn)典型病例微視頻更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，本次通過班級試點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)通過實(shí)景再現(xiàn)病例資源庫的應(yīng)用，學(xué)生的實(shí)踐考核成績和期末理論考試成績均有顯著的提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與實(shí)景再現(xiàn)病例視頻通過生動(dòng)直觀的視聽刺激體驗(yàn)，更能激發(fā)他們對疾病的好奇心，對知識的求知欲望，加快職業(yè)角色轉(zhuǎn)變，活躍臨床思維和創(chuàng)新意識。具體表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)課堂遲到早退現(xiàn)象基本消失，學(xué)生的主體地位得到顯著提升，教師的主導(dǎo)能力得到進(jìn)一步鍛煉。課前利用學(xué)習(xí)通進(jìn)行學(xué)習(xí)，打破了原來實(shí)驗(yàn)課對時(shí)間和空間的限制，鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力；三段式實(shí)景再現(xiàn)病例更能激發(fā)學(xué)生的探索欲望和求證心理，學(xué)習(xí)氛圍和興趣濃厚，課堂氣氛活躍，生生互動(dòng)和師生互動(dòng)更加融洽；解決了基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的問題，學(xué)生在臨床案例中盡情地挖掘基礎(chǔ)知識，不斷復(fù)習(xí)鞏固，更有利于基礎(chǔ)理論知識的掌握，全面提高學(xué)生的專業(yè)綜合素質(zhì)和崗位競爭力，也為后續(xù)病理學(xué)的改革提供了依據(jù)和新的方向。