CKD患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與血壓變異、腎實(shí)質(zhì)剪切波速度的相關(guān)性分析*

陳建平 楊 陽(yáng) 方夢(mèng)婕 陳 蓉 廖愛能

三明市第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建省永安市 366000

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)系一種高患病率、治療困難、死亡率高，且知曉率低的慢性病,心血管病變?nèi)允亲畛Ｒ姴l(fā)癥與最主要死因(占CKD死因的45%～60%)。流行病學(xué)調(diào)查顯示：隨著CKD病情進(jìn)展，心血管事件發(fā)生率逐漸升高，而進(jìn)入透析的CKD患者心血管事件發(fā)生是非透析人群的20～30倍[1]。血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)是反應(yīng)24h血壓波動(dòng)的嚴(yán)重程度，其水平與機(jī)體靶器官損害嚴(yán)重程度密切相關(guān)，降低BPV水平可顯著降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。CKD患者多合并高血壓，且血壓晝夜節(jié)律，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(Ambulatory arterial stiffness index,AASI)系反應(yīng)動(dòng)脈硬化程度的新指標(biāo)，其與高血壓靶器官損害(頸動(dòng)脈粥樣硬化、腎損害)、心血管疾病發(fā)生率與死亡率密切相關(guān)[4]，且與腎小球?yàn)V過(guò)率獨(dú)立相關(guān)。腎實(shí)質(zhì)剪切波速度(Shear wave velocity，SWV)是反應(yīng)腎組織彈性的指標(biāo)，其可間接提示腎功能損害程度[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]：原發(fā)性高血壓患者AASI與腎實(shí)質(zhì)SWV呈明顯正相關(guān)，可以反映腎臟損害程度。本課題組旨在觀察CKD患者AASI的變化，探討其與BPV、腎實(shí)質(zhì)SWV的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月—2019年6月入住我院經(jīng)檢查(腎臟影像學(xué)、有無(wú)合并貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷紊亂等)明確診斷為CKD的患者120例，其中男64例，女56例，年齡38～74歲，平均年齡(60.84±12.67)歲。納入同期健康體檢者30例作為對(duì)照組，其中男18例，女12例，年齡34～69歲，平均年齡(59.37±12.58)歲。兩組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等方面具有可比性(均P>0.05)。同時(shí)根據(jù)AASI值將CKD患者分成AASI正常組49例(AASI≤0.55)和AASI增高組71例(AASI>0.55)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種所致急性腎衰竭、慢性腎功能不全基礎(chǔ)上重疊急性腎衰竭者、已行腎臟替代治療者(血透、腹透)、腎移植者；(2)嚴(yán)重肝臟疾病、心腦血管疾病(心力衰竭、心房顫動(dòng)、冠心病、高血壓急癥、心律失常、腦梗死、腦出血等)、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾??；(3)甲狀腺疾病、惡性腫瘤者；(4)意識(shí)障礙、孕婦、依從性差，無(wú)法配合檢查者。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo)：(1)收集入組對(duì)象年齡、性別等基線資料，晨起排空大小便、赤足、著單衣測(cè)量身高(m)與體重(kg)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=體重(kg)/身高(m)2。(2)收集所有入組對(duì)象生化、血常規(guī)指標(biāo)，包括白蛋白(ALB)、血肌酐(CREA)、尿酸(UA)、甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷、血紅蛋白(Hb)等，并根據(jù)MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。(3)收集所有入組對(duì)象24h尿蛋白定量(24h UP)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)：所有入組對(duì)象均進(jìn)行非優(yōu)勢(shì)臂24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，儀器為MGY-ABP1型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，白晝每30min測(cè)量1次血壓(白晝時(shí)間為08：00—20：00)，夜間每1h測(cè)量1次血壓(夜間時(shí)間為20：00—08：00)。收集24h平均收縮壓(24h SBP)、24h平均舒張壓(24h DBP)、白晝平均收縮壓(d SBP)、白晝平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓(n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)，并根據(jù)結(jié)果計(jì)算24h收縮壓變異系數(shù)(24h SBPV)、24h舒張壓變異系數(shù)(24h DBPV)、白晝收縮壓標(biāo)變異系數(shù)(d SBPV)、白晝舒張壓變異系數(shù)(d DBPV)、夜間收縮壓變異系數(shù)(n SBPV)、夜間舒張壓變異系數(shù)(n DBPV)。AASI計(jì)算：24h舒張壓為縱坐標(biāo)，24h收縮壓為橫坐標(biāo)，計(jì)算出回歸斜率β，而AASI=1-回歸斜率β。血壓變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值×100%。

1.2.3 腎實(shí)質(zhì)SWV測(cè)定：所有入組CKD患者均進(jìn)行腎實(shí)質(zhì)SWV測(cè)定，采用聲觸診組織定量(VTQ)技術(shù)，儀器為Siemens Acuson S3000多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為61C，頻率2.0～5.0MHz。體位為側(cè)臥位，二維彩超觀察雙腎大小、實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度、形態(tài)，測(cè)量雙腎皮質(zhì)、髓質(zhì)厚度，然后保持腎冠狀面，超聲探頭置于皮膚不施壓，聲速方向與腎表面垂直，囑患者屏住呼吸，分別測(cè)量雙腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎竇區(qū)SWV(取樣框位于腎中部皮質(zhì)區(qū)，取樣深度<6.0cm)。收集每例受檢者穩(wěn)定的3次結(jié)果，計(jì)算平均值作為個(gè)體值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 (1)CKD組CREA、UA、iPTH、磷、UACR、24h UP、AASI均較對(duì)照組升高(均P<0.01或P<0.05)。(2)與正常對(duì)照組比較，CKD組患者ALB、鈣、Hb、腎皮質(zhì)SWV、腎髓質(zhì)SWV、腎竇區(qū)SWV、eGFR均明顯降低(均P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者SWV、動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較 (1)與AASI正常組相比較，AASI增高組患者腎皮質(zhì)SWV、腎髓質(zhì)SWV、腎竇區(qū)SWV均有明顯降低(均P<0.01)。(2)AASI增高組24h SBP、24h DBP、24h SBPV、24hDBPV、d SBP、d DBP、d SBPV、d DBPV、n SBP、n DBP、n SBPV、n DBPV均較AASI正常組明顯升高(均P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 CKD組與對(duì)照組一般臨床資料比較

2.3 AASI與SWV、動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的相關(guān)性分析 對(duì)120例CKD患者進(jìn)行單因素相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：CKD患者AASI與腎皮質(zhì)SWV、腎髓質(zhì)SWV、腎竇區(qū)SWV、eGFR均呈明顯負(fù)相關(guān)，而與24h SBPV、24h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均呈明顯正相關(guān)，均P<0.01或P<0.05。見表3。

表2 兩組SWV、動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較

表3 AASI與SWV、動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

AASI系24h動(dòng)態(tài)血壓延伸出用于評(píng)估收縮壓與舒張壓動(dòng)態(tài)關(guān)系的指標(biāo)，其水平的高低可反應(yīng)動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度[7-8]。周成禮等[9]研究發(fā)現(xiàn)：冠心病患者AASI與冠脈病變支數(shù)、頸動(dòng)脈狹窄程度呈明顯正相關(guān)。近些年亦有研究發(fā)現(xiàn)[10]：原發(fā)性高血壓患者AASI與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、尿微量白蛋白呈明顯正相關(guān)。本課題研究發(fā)現(xiàn)：與正常對(duì)照組比較，CKD患者AASI水平明顯升高，且AASI水平與eGFR呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.679，P<0.01)。這說(shuō)明AASI可能可以作為評(píng)估腎臟損害程度的指標(biāo)。腎SWV是反應(yīng)腎組織彈性的指標(biāo)，其水平與腎臟損害程度呈明顯負(fù)相關(guān)[11]。劉桂榮等[6]研究發(fā)現(xiàn)：AASI與腎實(shí)質(zhì)SWV存在相關(guān)性。本課題研究發(fā)現(xiàn)：AASI升高的CKD患者腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎竇區(qū)SWV均較AASI正常的CKD患者明顯下降(均P<0.01)。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CKD患者AASI與腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎竇區(qū)SWV水平均呈明顯負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，這與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致。這提示AASI水平的高低不僅可評(píng)估CKD患者動(dòng)脈硬化的程度，亦可能是評(píng)估腎臟損害程度的良好指標(biāo)，這可能為臨床評(píng)估CKD患者腎損害程度提供理論基礎(chǔ)。

BPV為反應(yīng)血壓波動(dòng)的指標(biāo)，其水平與高血壓靶器官損害(心臟、腦、腎臟、眼底、血管)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，血壓變異系數(shù)為最常用指標(biāo)之一。有研究發(fā)現(xiàn)：d SBPV、n DBPV與早期腎損害指標(biāo)密切相關(guān)[12]，DBPV能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)CKD患者更差的心血管預(yù)后和低灌注相關(guān)不良事件[13]。曹瀅研究發(fā)現(xiàn)：AASI與原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、血壓變異存在明顯相關(guān)性。本課題組研究發(fā)現(xiàn)：與AASI正常CKD患者比較，AASI升高組CKD患者24h SBP、24h DBP、24h SBPV、24h DBPV、d SBP、d DBP、d SBPV、d DBPV、n SBP、n DBP、n SBPV、n DBPV均明顯升高(均P<0.05或P<0.01)。進(jìn)一步單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示：CKD患者AASI水平與24h SBPV、24h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均呈明顯正相關(guān)，均P<0.01或P<0.05。這說(shuō)明CKD患者AASI水平與血壓變異明顯相關(guān)，其水平可能可以用于評(píng)估心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CKD患者AASI水平明顯升高，且其水平與腎小球?yàn)V過(guò)率、腎實(shí)質(zhì)剪切波速度、血壓變異均呈明顯相關(guān)性。臨床上對(duì)CKD患者進(jìn)行AASI評(píng)估，有助于了解腎臟損害、動(dòng)脈硬化、血壓變異程度，以期預(yù)防心血管事件的發(fā)生，進(jìn)而降低CKD死亡率，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。