腹腔鏡腸粘連松解術與開腹手術治療粘連性腸梗阻的應用效果評價

馮軍波

（河北省寧晉縣婦幼保健院，河北 邢臺）

0 引言

術后粘連是腸梗阻的最常見原因，占所有病例的75%。大約50%需要手術治療，剖腹手術是首選方法，雖然開放手術被認為是粘連松解術的標準方法，但腹腔鏡手術越來越受歡迎。粘連性腸梗阻的發(fā)病率和死亡率分別為14%～45%和4%左右。腹腔鏡手術已經(jīng)證明在粘連性小腸梗阻具有更多優(yōu)勢，提供較低的發(fā)病率，顯著減輕術后疼痛，縮短住院時間。盡管如此，開腹手術仍被大多數(shù)人認為是標準手術方法[1-2]。本研究旨在探討腹腔鏡腸粘連松解術與開腹手術治療粘連性腸梗阻的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究招募了于2016年6月至2019年6月就診于我院的粘連性腸梗阻患者，共計40例，將患者隨機分為實驗組和對照組，每組20例，對照組患者行開腹手術，實驗組患者施行腹腔鏡腸粘連松解術。實驗組患者中，男性9例，女性11例，年齡為30～61歲，平均（42.9±6.1）歲，腸粘連程度：Ⅰ級8例、Ⅱ級7例、Ⅲ級5例；對照組患者中，男性12例，女性8例，年齡為34～62歲，平均（43.2±7.2）歲，腸粘連程度：Ⅰ級5例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例；實驗組和對照組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組患者施行開腹手術：患者取仰臥位，行全身麻醉后，經(jīng)由正中切口，探查腹腔腸粘連情況，將腸粘連區(qū)域進行鈍性分離、松解或切除，行腹腔沖洗后，向腹腔注入透明質酸鈉防止再次粘連，縫合關閉腹腔。術后予以對癥支持治療。

研究組施行腹腔鏡粘連松解術治療：患者取仰臥位，行全身麻醉后，建立人工氣腹，使腹腔內的壓力達到12～16 mmHg，在腹壁上建立2～3個操作孔，置入腹腔鏡，根據(jù)粘連的具體情況對粘連部位進行鈍性分離、松解或切除，腹腔沖洗，局部注入透明質酸鈉。術后予以對癥支持治療。

1.4 觀察指標

記錄實驗組和對照組患者的手術總時間、術中出血量、住院總時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用t、χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

實驗組與對照組患者在手術總時間、術中出血量、住院總時間等觀察指標中的比較，詳見表1。

表1 實驗組與對照組患者各項指標比較（±s）

表1 實驗組與對照組患者各項指標比較（±s）

組別 n 手術總時間（min）術中出血量（mL）住院總時間（d）實驗組 20 60.27±9.86 59.27±5.39 4.98±1.37對照組 20 83.64±10.19 117.83±5.17 9.49±2.08 t 10.603 9.786 11.458 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻之一，也是發(fā)達國家接受外科手術的原因，占所有急診入院人數(shù)的4%，最高占20%的急性腹部手術入院的數(shù)量。在美國，每年進行超過350,000次黏附溶解手術，導致超過960,000天的護理和23億美元的護理醫(yī)療費用，其中20%～30%的黏連性腸梗阻通過手術干預來治療。在急診手術中的使用接受腹腔鏡手術治療的黏連性腸梗阻的患者人數(shù)不斷增加。腹腔鏡手術面臨許多獨特的挑戰(zhàn)，包括將套管針引入張開的腹部，以及腹腔鏡處理腫脹的小腸。這些挑戰(zhàn)可能會增加接受腸梗阻的患者的腸道損傷風險。為了檢驗這個假設，我們著手比較腹腔鏡和開腹手術治療粘連性腸梗阻患者的腸損傷和/或腸切除的發(fā)生率。粘連性腸梗阻是80%腸梗阻的主要原因。其中，不太常見的原因是：腹膜癌、克羅恩病、內疝、膈疝、梅克爾憩室等[3-5]。如果是壞死和缺血性小腸，外科醫(yī)生則進行剖腹手術，如果無特殊情況，則可以進行腹腔鏡手術，使用無創(chuàng)傷鉗來隔離粘連，然后用剪刀切割。術后粘連仍然是外科手術中更具挑戰(zhàn)性的問題之一。雖然每次腹部手術后都會發(fā)生腹膜粘連，但是，癥狀發(fā)生的時間間隔和臨床表現(xiàn)是高度可變的，沒有可預測的模式。諸如粘連的類型和位置以及粘連阻塞的時間和復發(fā)等因素仍然是不可預測的并且知之甚少。雖然大多數(shù)術后粘連在臨床上是無聲的，但粘連形成的后果可能伴隨許多問題，包括慢性腹痛、不育以及需要多次住院的復發(fā)性腸梗阻。此外，粘連性疾病可以發(fā)展為具有顯著發(fā)病率且無有效治療的慢性疾病。盡管最近在手術技術方面取得了進展，但沒有可靠的策略來控制術后粘連。一項基于人群的回顧性隊列研究中，對其腹腔鏡手術的腸粘連性梗阻解離進行了手術治療入路與腸道損傷和/或腸切除相關幾率增加64%，尤其是在腸擴張和潛在缺血的情況下導致更大的腸損傷發(fā)生率，需要干預。盡管進行腸干預的風險更大，但腹腔鏡還是降低了30 d死亡率的調整后風險，并且沒有嚴重的并發(fā)癥。

從理論上講，與開放手術相比，腹腔鏡手術的術后粘連形成率要低得多。因為粘連形成代表腹膜組織修復機制的逐步失敗，所以在腹腔鏡手術期間清腸清掃和/或最小的失血量和/或腸的環(huán)境暴露較少可能會降低粘連形成的速率。然而，與開放性手術相比，腹腔鏡術是否能降低粘連形成率和粘連性腸梗阻的發(fā)生率尚不清楚。由于重新住院和額外的外科手術，這些與手術相關的并發(fā)癥與發(fā)病率和死亡率增加以及醫(yī)療費用增加有關。幾項基于人群的大型研究比較了腹腔鏡手術和開腹手術治療黏連性腸梗阻的相似結果。腹腔鏡檢查可降低死亡率和嚴重并發(fā)癥的風險。但是，相對較少的研究檢查了腹腔鏡檢查方法對腸切除和腸損傷風險的影響。迄今為止報告了腸切除術或腸損傷的最大研究報告是國外學者基于人群的分析從NSQIP數(shù)據(jù)庫中抽取患者樣本。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術切除腸的發(fā)生率較低（8.1%比31.5%）。以前的報道表明，腹腔鏡手術與較低的腸切除率有關可能未將腸損傷準確地歸因于手術方法，該研究的目的是能夠確定手術方法，研究發(fā)現(xiàn)患者的腸干預發(fā)生率進行腹腔鏡手術比接受開放手術的患者要高（53.5%比43.4%）。因此，大多數(shù)腸道干預很可能是由于腹腔鏡損傷以外的因素，包括腸缺血和狹窄。但是，這10%的差異大約代表接受腹腔鏡手術的患者進行腸干預的五分之一，這可能已經(jīng)通過開放式手術得以預防方法或早期轉換。將接受腹腔鏡腸鏡手術的患者與接受開腹手術的患者進行比較，無腸干預的結果有利于開腹手術；這些患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的幾率較低，與接受腹腔鏡檢查的患者相似的30 d死亡率。這些發(fā)現(xiàn)表明，就預防嚴重腸胃疾病而言，避免腸道干預可能更為重要。

開腹手術的患者年齡更大，更多可能是女性，以前有更多合并癥以及之前進行的大量腹部手術，并且更經(jīng)常需要緊急手術。近年來，許多研究中，腹腔鏡和開放手術相互比較產(chǎn)生了結果至少在以下方面有利于腹腔鏡方法。由于這些研究未考慮或僅部分考慮了患者基線差異，因此很可能這些研究中至少有一些對于腹腔鏡的使用顯得過于樂觀，僅使用了美國人的數(shù)據(jù)。國外專家比較了222個患者對的傾向匹配進行基線檢查并發(fā)現(xiàn)腹腔鏡檢查與減少住院時間有關，停留時間（4 d和10 d）以及較低的并發(fā)癥發(fā)生風險。如果阻塞部位是由帶骨盆上方清晰可辨的過渡區(qū)邊緣。以前，腹腔鏡手術用于粘連性腸梗阻解離與大量醫(yī)源性疾病有關，如腸穿孔。有學者利用一個瑞士的多中心數(shù)據(jù)庫發(fā)表了537例患者的結果，該數(shù)據(jù)庫在1995～2006年進行了粘連性腸梗阻腹腔鏡檢查，由于粘連或能見度差，術后發(fā)病率為19.4%，腹腔鏡輔助手術為20.5%。但是，如果轉換是由于術中并發(fā)癥引起的，術后發(fā)病率升至45.9%。更高的身體質量指數(shù)（BMI）被發(fā)現(xiàn)是獨立的且與更高的反應轉化率相關。

綜合起來，既往研究表明除非考慮到系統(tǒng)的選擇偏見，將腹腔鏡檢查與開腹手術進行粘膜溶解的比較，建議進行腹腔鏡檢查。根據(jù)我們和先前發(fā)表的研究，與開腹手術相比，腸梗阻由簡單的粘連引起的腹腔鏡檢查的效果更好，最有可能受益。對于那些更多的基線發(fā)病率和阻塞由更復雜的粘連引起的嘗試進行腹腔鏡檢查會得到更好的效果。一項前瞻性、多中心、隨機、對照試驗，比較了腹腔鏡與開放手術，有望為我們提供有關收益的更多信息以及腹腔鏡手術對解離粘連性腸梗阻患者的獲益。總之，腹腔鏡方法可以通過縮短住院時間對粘連性腸梗阻患者有益。

粘連性腸梗阻是最常見的一種。在發(fā)達國家，接受外科手術的原因占所有急診入院的4%，高達20%。急腹癥的外科手術入院率在美國較高，每年超過35萬次的粘連松解手術，導致昂貴的醫(yī)療費用。大約75%的腸梗阻是由粘連引起的，其中許多是由腹內手術形成的[6-8]。由此認為，與開放手術相比，腹腔鏡手術的術后粘連形成率要低得多。這項薈萃分析評估了接受腹腔鏡或開腹結直腸手術的患者粘連性小腸梗阻與粘連相關的再入院和手術的發(fā)生率。腹腔鏡手術對粘連性腸梗阻有許多獨特的挑戰(zhàn)，包括將套管針插入膨脹的腹部和腹腔鏡治療小腸擴張。這些挑戰(zhàn)有可能增加受試者腸道損傷的風險。為了驗證這個假設，我們開始比較接受腹腔鏡和開腹手術的粘連性腸梗阻患者的臨床治療效果。從手術總時間、術中出血量、住院總時間等觀察指標的比較中，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腸粘連松解術較開腹手術在治療粘連性腸梗阻上更具優(yōu)勢，值得在臨床中應用推廣。