醫(yī)保管理中的護(hù)理與護(hù)患糾紛問題的分析與探討

胡曉丹

（吉林市中心醫(yī)院 醫(yī)保科，吉林 吉林）

0 引言

在新的形勢下，政府將“有病就醫(yī)”定為社會發(fā)展目標(biāo)，衛(wèi)生管理局制定了一系列新的政策。普及醫(yī)保服務(wù)時代的到來也給醫(yī)院保健服務(wù)的管理帶來了挑戰(zhàn)。其中，護(hù)士必須承擔(dān)新的責(zé)任，解決各種醫(yī)保問題，并參加到醫(yī)保管理工作中去。實(shí)際上，由于護(hù)士不熟悉醫(yī)保管理，往往面臨著與醫(yī)保有關(guān)的護(hù)患糾紛，也無法采取有效措施及時解決這些護(hù)患糾紛。此外，在影響醫(yī)保管理質(zhì)量的同時，醫(yī)院管理的整體質(zhì)量也沒有得到應(yīng)有的保證，從而損害了醫(yī)院的外部形象。因此，需要采取有效的戰(zhàn)略來解決與保健有關(guān)的護(hù)患糾紛，并改善醫(yī)保管理。

1 醫(yī)保管理中的護(hù)理

1.1 入院管理

門檻準(zhǔn)入：在有參保患者的情況下，醫(yī)院有關(guān)人員，特別是護(hù)士，必須檢查把關(guān)。熟悉病人的病史，對患者的行為進(jìn)行觀察，實(shí)時了解患者的各種行為，制止患者的非醫(yī)保范疇的行為和各種違規(guī)行為。關(guān)于醫(yī)院的管理，如果病人具有雙重醫(yī)保，護(hù)士必須幫助病人根據(jù)對病人醫(yī)療保險制度的政策的理解，合理選擇醫(yī)療保險類型、自身的實(shí)際需要、正確地為患者安排合適的床位，以避免在享受雙重醫(yī)保方面出現(xiàn)報銷范圍以外的現(xiàn)象，將醫(yī)保作為初始點(diǎn)進(jìn)行應(yīng)用。從實(shí)際角度看，護(hù)士根據(jù)不同的病人準(zhǔn)備、組織和傳遞相應(yīng)的醫(yī)療保險文件。并正確判斷病人的醫(yī)療保險類型[1-2]。

醫(yī)療保險的報銷比例因醫(yī)療保險的種類和住院費(fèi)用不同而有所不同，護(hù)士必須根據(jù)各類保險和病人的總費(fèi)用提前通知。報銷要求（醫(yī)院入院通知書、貴重藥品檢查表、體檢表、輸氧卡、出境記錄、帳目記錄等）因醫(yī)療保險種類而異，護(hù)士必須做好準(zhǔn)備，根據(jù)不同的醫(yī)療保險要求病人及時組織和提交相應(yīng)的醫(yī)療保險信息，以便為醫(yī)療保險病人創(chuàng)造必要的條件。按時支付賬單[3-4]。護(hù)士對醫(yī)療保險類別的評估、區(qū)分和處理直接影響到病人費(fèi)用的償還，并決定了醫(yī)院醫(yī)療保險的控制率。

1.2 住院管理

護(hù)士們必須回答一些問題，如醫(yī)療保險患者的費(fèi)用、報銷的比例、合理管理護(hù)理中各種常見的護(hù)患糾紛，改善溝通方式，明確執(zhí)行醫(yī)保政策。護(hù)士定期檢查賬目是否符合實(shí)際情況，并嚴(yán)格按照醫(yī)生的指示準(zhǔn)確記錄賬目。在涉費(fèi)管理中，護(hù)理人員必須承擔(dān)起催費(fèi)的責(zé)任，有催費(fèi)需要時，妥善改善催費(fèi)的方式，實(shí)現(xiàn)靈活催費(fèi)。除此之外，護(hù)理人員還必須向患者積極宣傳醫(yī)保政策，讓患者對醫(yī)保政策有所了解，以此來建立良好的護(hù)患關(guān)系[5]。在實(shí)踐中，護(hù)士要成為有關(guān)費(fèi)用和償還率、醫(yī)保管理、醫(yī)保政策的掌握、醫(yī)保政策的應(yīng)對等問題的顧問。入院輔導(dǎo)、健康輔導(dǎo)和病人之間的溝通實(shí)際上類似于照料的常規(guī)。通知和解釋諸如住院費(fèi)用報銷和住院費(fèi)用報銷等政策，使患者能夠?qū)ψ≡嘿M(fèi)用有一定的理解和思想準(zhǔn)備，避免患者在住院費(fèi)用方面的不滿和抵制。

1.3 出院管理

第一，護(hù)士在住院期間仔細(xì)檢查病人的記賬情況。在核對確認(rèn)后，立即通知醫(yī)院的相關(guān)部門進(jìn)行關(guān)賬，以便處理帳戶。第二，按照患者的醫(yī)療保險類型準(zhǔn)備相關(guān)的醫(yī)療保險文件。第三，及時將其送到醫(yī)療保險辦公室，以便及時檢查醫(yī)療保險文件。任何已查明的問題都會及時得到糾正。

2 護(hù)患糾紛的原因

2.1 發(fā)生在入院時的護(hù)患糾紛

當(dāng)病人被送入醫(yī)院時，無論其醫(yī)療保險類型如何，病床的數(shù)量都未曾達(dá)到患者心理預(yù)期，也不符合支付床位費(fèi)用報銷的檔位，從而造成無法全額支付或超額支付的費(fèi)用。這可能引起病人的投訴和爭議。特別是涉及職工人員或退休干部在住院期間的醫(yī)療保險，沒有達(dá)到病人的心理價格或檔位，也沒有享受到有權(quán)享受的福利，在沒有適當(dāng)床位的情況下，也可能引起投訴。因此，靈活的床位安排是改善病人滿意程度和醫(yī)生、病人和護(hù)理提供者之間協(xié)調(diào)的一項重要舉措[6-7]。當(dāng)病人被送進(jìn)醫(yī)院時，會對押金收取產(chǎn)生敏感心理，當(dāng)護(hù)士接待病人時，或者當(dāng)護(hù)士向醫(yī)院提供咨詢時，護(hù)理人員沒有解釋或護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療保險政策的介紹，這很容易引起疑慮和誤解，并在病人或其家庭中引起沖突和矛盾。

2.2 在護(hù)理意識薄弱的情況下，對保健服務(wù)的認(rèn)識水平低

對病人及其家庭成員關(guān)于醫(yī)療保健的問題的答復(fù)過于疏忽和武斷，病人對一天的費(fèi)用表有疑問，護(hù)士無法耐心地解釋，費(fèi)用記錄沒有得到澄清和及時處理。病人及其家人感到不滿意并因護(hù)士的態(tài)度發(fā)生沖突，而不考慮醫(yī)療保險。如果護(hù)士不熟悉健康保險政策，解釋有誤，或者與健康保險辦公室的解釋不一致，那么健康保險政策學(xué)習(xí)不足可能導(dǎo)致與病人的沖突和直接矛盾。

2.3 出院管理中的護(hù)理糾紛

病人離開醫(yī)院時，費(fèi)用不包括護(hù)士的帳目可能與實(shí)際消耗不符，如遺漏、錯誤、重新估價等。護(hù)理人員對患者的服務(wù)意識欠缺，患者提出疑問時，解釋模糊不清或者隨意應(yīng)付，認(rèn)為患者不了解費(fèi)用，或故意增加費(fèi)用以增加收入等，從而導(dǎo)致不符合檢查、治療等標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；一旦病人或其家屬發(fā)現(xiàn)，病人實(shí)際接受的藥物很可能引起爭議。小部分記賬者，不熟悉患者的費(fèi)用，也以為患者不懂費(fèi)用，還是在經(jīng)常性的情況下，或者故意增加費(fèi)用以增加收入，從而造成的費(fèi)用與患者實(shí)際接受的檢查、治療、藥物和材料不符，而且一旦病人或其家人發(fā)現(xiàn)，很可能引起爭議。如果護(hù)士未能及時清理和提供醫(yī)療保險報銷所需的信息，從而就會延誤審查，特別是外地的病人，就不能及時進(jìn)行實(shí)時記賬，或者由于當(dāng)時的匆忙檢查而遺失。審查報銷申請時，病人及其家屬也會抱怨和爭吵[8]。

3 加強(qiáng)對預(yù)防護(hù)患糾紛的管理

3.1 必要的健康保險意識的培養(yǎng)

要求每個護(hù)士以提高醫(yī)保意識為出發(fā)點(diǎn)，改變護(hù)理人員對醫(yī)保的漠視態(tài)度，并使醫(yī)保的管理牢固扎根于心中，從而充分認(rèn)識到醫(yī)保和護(hù)士的兩個效益和護(hù)患關(guān)系的重要作用。

3.2 醫(yī)保培訓(xùn)制度化

醫(yī)保和知識的復(fù)雜性和重要性決定了醫(yī)保必須是護(hù)士學(xué)習(xí)的重要組成部分，為了熟悉掌握醫(yī)保，護(hù)士必須發(fā)展一種日常學(xué)習(xí)的習(xí)慣，只有對醫(yī)保政策和對醫(yī)療保險知識有真正的詳細(xì)了解，病人才能得到適當(dāng)和迅速的服務(wù)，管理效率才能得到提高。

3.3 促進(jìn)健康的普及

將促進(jìn)醫(yī)保政策納入護(hù)士日常的宣傳和工作中，使促進(jìn)醫(yī)保成為每一個新病人、每一位負(fù)責(zé)護(hù)士和每一個工作隊的日常事務(wù)。

3.4 醫(yī)保管理問責(zé)制

為了打破醫(yī)保與醫(yī)保管理無關(guān)的陳舊定型觀念，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部必須將醫(yī)保管理視為護(hù)理管理的一部分，并建立一個正規(guī)的工作制度。作為護(hù)士日常工作責(zé)任的一部分，根據(jù)病人的投訴、滿意情況調(diào)查由此產(chǎn)生的糾紛，對護(hù)理進(jìn)行評估，以此作為評估、評價和提升護(hù)士的一個重要指標(biāo)[9]。

3.5 醫(yī)保兼容性

3.5.1 服務(wù)概念的兼容性

護(hù)理服務(wù)和保健服務(wù)的共同需要是使人人性化、協(xié)調(diào)一致、將優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)的概念納入保健服務(wù)、熱情、耐心和關(guān)懷、滿足病人的需要、滿足社會的需要、滿足政府的需要。提高和充分利用護(hù)士的基本技能，以便成功地完成社會賦予的神圣使命。

3.5.2 服務(wù)方法的兼容性

將促進(jìn)醫(yī)保政策納入醫(yī)院入院通知、醫(yī)生與病人之間的溝通以及醫(yī)院出院委員會，以便形成促進(jìn)護(hù)理和促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的一體化。

4 討論

總之，在醫(yī)保管理，護(hù)理管理和有效解決護(hù)患糾紛方面，不能忽視這一點(diǎn)，它可以防止醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失，樹立良好的形象，并與病人建立良好的關(guān)系。這有助于提高護(hù)士自身的整體素質(zhì)，避免違規(guī)行為，并成為新時代所需要的一種復(fù)合人才。這也有助于保護(hù)病人的合法權(quán)益，減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。除此之外，它是我國衛(wèi)生管理新階段的基石，為發(fā)展提供了更好的前景，并走上了長期發(fā)展的道路。