清肺湯聯(lián)合抗感染治療老年卒中相關(guān)性肺炎臨床療效觀察

李匯博 羅 剛 翟 翌

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，腦卒中發(fā)生率逐年上升。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是老年患者卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，且導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加[2]。卒中后肺炎的防治，西醫(yī)治療以抗菌藥物應(yīng)用為主，甚至需要聯(lián)合糖皮質(zhì)激素改善免疫功能，長(zhǎng)期應(yīng)用往往產(chǎn)生多種副作用，如細(xì)菌耐藥加重感染等，影響老年卒中患者生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中相關(guān)性肺炎基本證型以痰熱壅肺為主，兼肺陰虧虛、脾氣虧虛、瘀血阻滯[4]，近年來有大量文獻(xiàn)表明中藥聯(lián)合抗感染治療可明顯提高卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效[5]。本研究觀察和探討清肺湯治療老年卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效，報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年8月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院收治的老年卒中相關(guān)性肺炎患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組56例。觀察組男性31例，女性25例，平均年齡(72.67±5.3)歲，平均病程(5.7±1.1)天；對(duì)照組男性29例，女性27例，平均年齡(71.20±6.1)歲，平均病程(5.5±1.3)天，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治專家共識(shí)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。確診腦卒中后，胸部影像學(xué)檢查顯示肺組織新出現(xiàn)或者呈進(jìn)展改變的浸潤(rùn)性病灶，且合并下列感染癥狀中兩個(gè)以上:①體溫≥38℃；②新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀，或伴有胸痛及膿性分泌物；③肺部呼吸音減弱或者肺部可聞及濕性啰音、肺部有實(shí)變體征；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L，中性粒細(xì)胞比率≥80%，伴或不伴核左移。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述卒中相關(guān)性肺炎診斷；②年齡>60歲；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者或家屬自愿簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核、肺部腫瘤或非感染性肺間質(zhì)病變等；②合并嚴(yán)重心血管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病及精神疾患者；③過敏體質(zhì)者；④依從性較差的患者。

1.3 干預(yù)方法 依照《卒中相關(guān)性肺炎診治專家共識(shí)》[6]中治療措施進(jìn)行干預(yù)。兩組都給予基礎(chǔ)治療，如積極治療腦卒中，配合吸氧、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組給予注射用拉氧頭孢2g靜脈滴注抗感染治療，每12小時(shí)1次，治療3日后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用或調(diào)整靜脈抗感染藥物。觀察組在對(duì)照組抗感染治療的基礎(chǔ)上加用清肺湯口服，具體方藥如下：生石膏20g，杏仁10g，炙麻黃6g，蘆根15g，白茅根15g，桑白皮15g，瓜蔞15g，川貝10g，黃芩10g，玄參10g，生地10g，桔梗10g，桃仁10g，地龍10g，枇杷葉15g，款冬花15g，紫苑10g，百部10g，蘇子10g，炒谷芽15g，炒麥芽15g。由我院藥劑科煎煮，煎藥前先泡20分鐘，大火煮開后，以小火慢煮10分鐘，制成每劑2袋，每袋200ml規(guī)格，密封包裝。每日1劑，早晚各1次，連續(xù)服用14天。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺部影像學(xué)指征、肺部感染評(píng)分(CPIS)及不良事件發(fā)生情況。記錄兩組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽咳痰等臨床癥狀減輕時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間。記錄并比較治療前后炎性指標(biāo)血清超敏C反應(yīng)蛋白數(shù)值變化及CPIS評(píng)分變化。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]標(biāo)準(zhǔn)，治愈：患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，肺部影像學(xué)檢查提示病灶完全吸收；顯效：患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀明顯減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，肺部影像學(xué)檢查提示病灶吸收60%以上；有效：患者體溫有所下降，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯改善，肺部影像學(xué)檢查提示病灶吸收60%以下；無效：患者體溫?zé)o變化甚至升高，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀無減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無變化，肺部影像學(xué)檢查提示病灶無吸收或加重。治療總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療期間均未發(fā)生不良事件。對(duì)照組總有效率為85.71%，觀察組總有效率為96.42%，觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床療效比較

2.2 兩組患者臨床癥狀改善及客觀指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽咳痰癥狀減輕時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床癥狀改善及客觀指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)及CPIS評(píng)分變化 兩組患者治療前血漿CRP值相比較無明顯差異(P>0.05)，治療后血漿CRP值均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療前CPIS評(píng)分值相比較無明顯差異(P>0.05)，治療后CPIS評(píng)分值均較治療組明顯下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后CRP及CPIS評(píng)分比較

3.討論

卒中相關(guān)性肺炎是卒中后常見并發(fā)癥之一，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。Meisel等發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可引起免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷，增加卒中后感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。高齡、吞咽困難導(dǎo)致誤吸、神經(jīng)功能缺失、糖尿病等老年慢病是卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。有研究表明，老年患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎預(yù)后更差，老年卒中相關(guān)性肺炎患者血漿CRP水平越高，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。因此，防治老年患者卒中相關(guān)性肺炎的成功率與急性腦卒中患者救治成功率密切相關(guān)，同時(shí)能提高卒中患者后續(xù)生活質(zhì)量[10]。目前卒中相關(guān)性肺炎的治療，西醫(yī)以抗感染治療為主，主張盡早經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物，重癥患者可應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物，在病原學(xué)檢查回報(bào)及療效反應(yīng)基礎(chǔ)上及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。但抗菌藥物的廣泛應(yīng)用易導(dǎo)致病原體不斷變遷，不斷產(chǎn)生耐藥菌株，且伴隨社會(huì)老齡化形勢(shì)愈加嚴(yán)峻，易感人群持續(xù)增加，臨床治療不斷產(chǎn)生新問題。此外，干細(xì)胞療法目前仍存在爭(zhēng)議，有研究證據(jù)表明，抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療可能改善腦損傷、增強(qiáng)抗菌防御能力，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[11]。

卒中相關(guān)性肺炎在中醫(yī)典籍中未有明確記載，根據(jù)臨床癥狀可歸屬為“咳嗽”“喘病”范疇，根據(jù)發(fā)病病因中醫(yī)證型大多屬于本虛標(biāo)實(shí)證，其病機(jī)多為患者卒然中風(fēng)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，正氣虧虛，脾氣虧虛，不能散精歸肺，肺亦被傷，宣降失常，肺不布津；水液停聚，凝聚為痰，痰郁化熱，更傷肺陰，痰熱搏結(jié)而出現(xiàn)咳嗽、咳痰甚至喘促等癥。瘀血阻滯是缺血性卒中的重要病因，也貫穿卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病過程中。張仲景有“血不利則為水”的血水同病理論，明代醫(yī)家孫一奎言“血濁氣滯，則經(jīng)聚為痰，遍身上下，無處不到”，瘀血阻滯可加重水液代謝不暢，痰熱壅滯又阻礙氣血運(yùn)行。卒中相關(guān)性肺炎以肺陰虧虛、脾氣虧虛為本，痰熱壅肺為標(biāo)，兼有瘀血阻滯，形成“痰”“虛”“瘀”的病理特點(diǎn)。臨床治療以清熱化痰、潤(rùn)肺健脾，兼以活血化瘀為法。清肺湯以麻杏石甘湯合增液湯加減而成，麻杏石甘湯為治療肺熱咳喘的代表方劑，炙麻黃開肺氣、散肺熱、平喘逆；生石膏辛寒清瀉肺熱，又可制麻黃之溫燥，蘆根、白茅根、桑白皮助其清肺熱；杏仁宣降肺氣；桔梗宣肺祛痰；生地、玄參取增液湯養(yǎng)陰生津之意；川貝清熱化痰、潤(rùn)肺止咳；瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)；黃芩既能治“肺中濕熱”，又能“除脾濕”(《醫(yī)學(xué)起源》)；蘇子、枇杷葉化痰降逆止咳；百部、紫苑、款冬花潤(rùn)肺止咳化痰；桃仁“止咳逆上氣”(《別錄》)，又破血行氣，地龍既能息風(fēng)通絡(luò)，又能清熱平喘；本方加入活血化瘀之品，正如《血證論》曰“但去瘀血，則痰水自清”。又用炒谷芽、炒麥芽健脾消食，恢復(fù)脾胃之升降功能，則壅滯之痰得以出路。全方清熱、化痰、潤(rùn)燥、健脾、活血，既扶正又祛邪，旨在恢復(fù)肺脾及五臟功能。

綜上，清肺湯聯(lián)合抗感染治療卒中相關(guān)性肺炎，可顯著提高臨床療效，縮短病程，不良反應(yīng)小，安全性較好，可在臨床進(jìn)一步應(yīng)用。