體外沖擊波治療老年腦卒中患者早期肩關(guān)節(jié)半脫位療效觀察

李 標 范晶晶 田珊珊 陳夏子

腦卒中偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于發(fā)病后的1個月內(nèi)，腦卒中早期患者肩關(guān)節(jié)肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛，再加上前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨的正常位置，導致肩胛骨下沉、下旋，從而使肩關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位，發(fā)病率高達60%～73%[1]。目前國內(nèi)治療腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的物理因子療法主要有低頻電刺激、經(jīng)皮肌肉電刺激、功能性電刺激、低頻調(diào)制中頻電刺激，運動療法主要有PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、肌力訓練、肩關(guān)節(jié)擠壓、關(guān)節(jié)負重[2]。體外沖擊波療法在康復領(lǐng)域中多用于治療慢性軟組織損傷性疼痛和肌肉痙攣，用于治療腦卒中早期偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的報道尚少見。本研究在常規(guī)治療的基礎之上加上體外沖擊波療法，觀察其對腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年9月至2018年3月鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)康復醫(yī)學科腦卒中后并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位患者，根據(jù)納入排除標準篩選40例患者，采用隨機數(shù)表法隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用體外沖擊波療法+常規(guī)康復療法，對照組僅采用常規(guī)康復療法進行治療。其中試驗組20例，男性11例，女性9例，平均年齡62.76歲；對照組男性12例，女性8例，平均年齡62.99歲，兩組受試者年齡、性別比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①指診檢查法：檢查者以右手食指對患側(cè)肩關(guān)節(jié)肩峰與肱骨頭之間進行觸診，脫位間距離小于1/2橫指為1度；大于1/2橫指而小于1橫指為Ⅱ度；大于1橫指為Ⅲ度；正常為0度。②X線檢查法：通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，表現(xiàn)為相對關(guān)節(jié)面分開但還有部分相對，患側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙較腱側(cè)增寬，肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離超過14mm。

1.3 納入標準 ①符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的《各類腦血管病的診斷要點(1996年)》診斷標準的腦卒中患者，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②按照上述診斷標準確診為肩關(guān)節(jié)半脫位；③首次發(fā)病，單側(cè)肢體癱瘓；④病程1個月以內(nèi)；⑤臨床病情穩(wěn)定；⑥改良Ashworth量表<Ⅱ級；⑦年齡60～70歲，無明顯認知障礙；⑧所有患者對治療相關(guān)情況均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 排除標準 ①曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)、手術(shù)及抗痙攣藥物等針對肌肉痙攣的治療措施；②凝血功能障礙及血栓形成患者；③嚴重心血管疾病患者；④各類腫瘤患者；⑤局部感染及皮膚破潰患者；⑥糖尿病、營養(yǎng)不良等所致周圍神經(jīng)病變；⑦使用抗免疫藥物治療患者；⑧使用過懸吊帶的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組:(1)良肢位擺放：①仰臥位：患者肩胛骨下方墊一個枕頭，使肩胛骨向前突，上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；②患側(cè)臥位：患側(cè)在下，患側(cè)上肢盡可能前伸，肩前屈，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸直；③健側(cè)臥位：患側(cè)在上，上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)前屈90度，前臂下墊一個薄枕，使上肢與胸部同高；④坐位：背部墊枕使背挺直，肩和手臂充分前伸，放在桌上或輪椅扶手上?；颊咝枰粢欢螘r間變換不同體位。(2)物理因子療法：功能性電刺激治療選用部位為岡上肌、三角肌，治療強度為能引起明顯肌肉收縮，患者能接受且不會引起肌肉疲勞，治療時間為20分鐘/日，1次/天，5天/周。(3)運動療法：①被動運動：在患者無痛范圍內(nèi)進行肩部被動運動，每個方向5～10次。肩胛骨的被動運動：患者仰臥位，治療師一手托于肩胛骨下，一手控制肩部，將肩胛骨向上、向外、向前運動。肩關(guān)節(jié)的被動運動：患者健側(cè)臥位，患肩在上，治療師一手控制肩部，一手控制上肢，在無痛范圍內(nèi)向肩部前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋各方向運動。②主動運動：坐位，患者Bobath握手，將上肢置于滾筒，身體盡可能前屈，將滾筒前后推拉；患者Bobath握手，將上肢盡可能上舉，坐位、臥位皆可；坐位，患者向上聳肩，治療師站在患者背后，于其腋下向上施加助力，若患者能抗重力聳起，則于其肩上施加一個向下的阻力，進行抗阻訓練。(4)肩關(guān)節(jié)擠壓：患者健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘伸直，前臂旋后，腕背伸，治療師一手握患手，一手置肘關(guān)節(jié)處，沿上肢縱軸向肩關(guān)節(jié)方向施加壓力。(5)患側(cè)負重：坐位，患側(cè)肩部稍外展外旋，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)屈曲，患手放在坐位臀部水平，然后讓患者向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負重。(6)PNF技術(shù)：健側(cè)臥位，于患肩行PNF技術(shù)肩胛帶模式；仰臥位，行單、雙上肢D2屈模式。運動療法訓練1天1次，每次30分鐘,每周5次，治療2周、4周后分別進行統(tǒng)計。

1.5.2 試驗組：①常規(guī)康復療法同對照組。②體外沖擊波療法：采用美國DJO公司立式?jīng)_擊波(氣壓彈道式)，型號2074治療儀，探頭D20進行治療。患者均采取健側(cè)臥位，沿三角肌和岡上肌肌肉走行，緩慢移動，在肌肉攣縮部位重點沖擊。沖擊波強度為2.0～2.8Bar，沖擊頻率13Hz，岡上肌沖擊次數(shù)1000次，三角肌前、中、后束各沖擊1000次，每周2次。治療2周、4周后分別進行統(tǒng)計。

1.6 觀察指標 ①人口學特征：年齡，性別，診斷，病變部位，住院號。②肩關(guān)節(jié)半脫位評估指標：治療前、治療2周、4周后，對患者進行肩關(guān)節(jié)X線片檢查，測量肩峰到肱骨頭的距離。攝片時，患者坐位，上肢自然下垂，無依托。同時進行指檢。

1.7 統(tǒng)計學方法 以上各項檢測指標采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，計量資料用(均數(shù)±標準差)進行統(tǒng)計描述，試驗組和對照組采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，采用重復測量的方差分析對時間因素進行檢驗，并采用S-N-K法進行兩兩對比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 治療2周、4周后兩組之間肩峰到肱骨頭距離減小幅度比較 兩組肩峰到肱骨頭的距離治療前無顯著統(tǒng)計學差異(P=0.583)治療2周后，肩峰到肱骨頭距離減小幅度比，試驗組明顯高于對照組，有顯著性差異(P=0.046)；治療4周后，兩組肩峰到肱骨頭距離減小幅度比較，無顯著性差異(P=0.051)。見表1。

表1 兩組治療前后肩峰到肱骨頭距離減小幅度比較(mm)

2.2 治療2周、4周后兩組組內(nèi)肩峰到肱骨頭距離與治療前比較 試驗組治療2周、4周后與治療前比較，肩峰到肱骨頭距離明顯減小，有顯著性差異(P<0.05)；試驗組治療4周后與治療2周后比較，無統(tǒng)計學差異。對照組治療2周、4周后與治療前比較，肩峰到肱骨頭距離明顯減小，有顯著性差異(P<0.05)；對照組治療4周后與治療2周后比較，無顯著性差異。見表2。

表2 兩組肩峰到肱骨頭距離治療前后組內(nèi)比較(mm)

2.3 治療2周、4周后兩組指檢結(jié)果比較 試驗組與對照組治療前、2周后、4周后各階段指檢結(jié)果分別比較，無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肩峰到肱骨頭指檢距離治療前后組內(nèi)比較(例)

3.討論

偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生在腦卒中病后1個月內(nèi)，在肌張力遲緩階段。正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前和向外，可有效預防肱骨向下運動時肱骨頭向下脫位；關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶的緊張可有效防止肱骨頭側(cè)向移動，向下脫位。防止肩關(guān)節(jié)脫位最重要的肌肉主要為岡上肌、三角肌及岡下肌的后部，肌纖維呈水平走向，岡上肌可防止肱骨頭下滑，三角肌牽拉肱骨，使得肱骨頭抵喙突肩峰韌上。腦卒中早期患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛，此時前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關(guān)節(jié)更易發(fā)生半脫位[3]。肩關(guān)節(jié)半脫位對肩袖及上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生牽拉，長期的牽拉作用造成肩部肌肉的進一步失能，肩關(guān)節(jié)囊松弛破壞?；谏鲜鲈颍狙芯恐攸c對岡上肌、三角肌進行沖擊波干預。

沖擊波是一種聲波，物理特性是峰壓振幅(500Bar)在短時間(小于10ns)內(nèi)迅速上升，并在微秒內(nèi)迅速下降，達到負值[4]。正負相位均對組織界面產(chǎn)生影響，正相位對組織界面產(chǎn)生直接的機械作用，負相位產(chǎn)生空化作用。在這個過程中，負壓引起氣泡的產(chǎn)生并發(fā)生高速內(nèi)爆，進而產(chǎn)生第二波沖擊波以及微型流體射流，對組織產(chǎn)生直接的物理作用和間接的生物作用[5]。

本研究顯示，沖擊波可以在早期(第2周)對肩關(guān)節(jié)半脫位有非常積極而明顯的治療作用，隨著作用時間的延長(第4周)，其治療作用趨于下降。沖擊波對于肩關(guān)節(jié)半脫位的治療作用可能與其對組織的修復、改善組織黏彈性以及改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)。沖擊波對組織具有修復作用，可促進血管生成相關(guān)因子，血管內(nèi)皮因子等早期表達，以及前列腺素2、P物質(zhì)的釋放，促進血管擴張。刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一氧化氮也有一定的擴張血管作用，從而改善血液循環(huán)，促進肌肉營養(yǎng)。偏癱早期三角肌后部和岡上肌肌肉明顯萎縮，肌腱變性。沖擊波可使受作用的組織內(nèi)形成新生血管，作用于肌肉組織時起到修復作用[6]。沖擊波能改善組織的黏彈性，根據(jù)目前報道的沖擊波對骨骼肌肉疾病的治療效果，沖擊波可能對肌肉黏彈性產(chǎn)生直接作用。偏癱早期肌肉在重力作用下延長，初始長度增加，肌張力降低。肌肉黏彈性改善能降低其初始長度，從而達到增加肌張力的作用[7～10]。沖擊波能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，起作用方式與一氧化氮的合成有關(guān)，一氧化碳是一種非經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)，可以促進周圍神經(jīng)肌肉突觸形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮重要生理功能，包括神經(jīng)信號傳遞和記憶，體外沖擊波可以通過增加細胞膜通透性，誘導酶性和非酶性的一氧化碳合成，進而參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理功能，同時沖擊波還可以促進活性減低的一氧化碳功能恢復[11～13]。

4 結(jié)論

綜上所述，體外沖擊波療法能改善腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位，本研究能夠為體外沖擊波療法在腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位中的應用提供一定的試驗依據(jù)，但由于受病例數(shù)等條件限制，結(jié)果尚需進一步探討。