認(rèn)知康復(fù)護(hù)理對腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者記憶力改善的效果評價

李玉環(huán) 舒揮文 王 琳

認(rèn)知是高級腦功能，是指人在對客觀事物的認(rèn)識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入與輸出之間的內(nèi)部心理過程，這個過程包括注意、記憶、知覺、思維等。認(rèn)知功能障礙是腦卒中后的常見后遺癥，可表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力下降等[1,2]?？祻?fù)護(hù)理是康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容之一，是指用專門的護(hù)理技術(shù)對患者殘余機能進(jìn)行訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)心理、生理上的自理能力，幫助其回歸社會[3,4]。目前康復(fù)護(hù)理已經(jīng)成為老年病、慢性病的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，我們將認(rèn)知康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者，觀察其對患者記憶力的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年6月在我科康復(fù)治療的腦卒中患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：腦卒中后遺癥期；腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙[6]，MoCA<26分；語言功能正常，視力、聽力正常，可配合康復(fù)治療；既往無認(rèn)知功能障礙史，無精神系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，精神系統(tǒng)疾病患者，頭顱損傷病史者，失語患者，聽力異?；颊?，不能配合患者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。200例患者以隨機抽簽法分為康復(fù)組與對照組各100例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 護(hù)理方法 患者進(jìn)入恢復(fù)期，患側(cè)肌張力增高，幫助患者進(jìn)行主動訓(xùn)練，循序漸進(jìn)進(jìn)行，密切觀察患者血壓、心理以及呼吸情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立坐平衡訓(xùn)練、中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練；應(yīng)用支具、輔助步行器的訓(xùn)練；日常生活活動能力訓(xùn)練。進(jìn)入恢復(fù)的中后期，主要幫助患者進(jìn)行精細(xì)、協(xié)調(diào)、快速運動訓(xùn)練，進(jìn)行耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)姿勢糾正、更高水平的平衡訓(xùn)練，指導(dǎo)行走、階梯訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行全身運動。整個訓(xùn)練應(yīng)重視循序漸進(jìn)。

表1 兩組患者一般資料比較

康復(fù)組在此基礎(chǔ)上加用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：①訓(xùn)練患者思維速度及反應(yīng)速度，通過組織患者閱讀、書寫、對答、聆聽、計算等進(jìn)行訓(xùn)練。②訓(xùn)練患者解決問題的能力，通過學(xué)習(xí)解決問題步驟，訓(xùn)練患者思考靈活性。③注意力訓(xùn)練，讓患者參與日常生活活動，通過不同活動配合，增加難度，如：計算機訓(xùn)練、紙筆訓(xùn)練。④訓(xùn)練患者的定向力，使用記事簿，設(shè)立每天的時間表。⑤偏身忽略訓(xùn)練：軀體旋轉(zhuǎn)，以感覺(捶、摩擦、溫度刺激等)刺激患側(cè)，日常梳洗、洗澡等日常活動，盡量用患手或者主動清潔患側(cè)；視覺追蹤(紙牌游戲，用患側(cè)視力掃視放在患側(cè)的物件)，聽覺刺激，激活右腦。⑥偏身忽略補償性訓(xùn)練：擺放重要或有危險性對象于患側(cè)以增強患者對患側(cè)的注意。

1.3 評價方法 干預(yù)3個月后評價效果。分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用MoCA[7]、聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(AVLT)[8]、行為記憶測驗第二版(RBMT-Ⅱ)[9]評價效果。

1.3.1 MoCA：包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項目?？偡?0分，≥26分為正常。

1.3.2 RBMT-Ⅱ：包括記姓和名，記所藏物品，記預(yù)定，圖片再認(rèn)，故事即時回憶，故事延遲回憶，臉部再認(rèn)，路線即時回憶，信件即時回憶，定向和日期，路線延遲回憶，信件延遲回憶。滿分采用標(biāo)注分，滿分24分。0～9分為記憶重度障礙，10～16分為中度，17～21分為輕度，22～24分為正常。

1.3.3 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(AVLT)：讀出12個詞語，患者聽完后不同時間點以及不同方式進(jìn)行回憶，總分60分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后MoCA評分比較 干預(yù)后康復(fù)組的MoCA評分顯著高于干預(yù)前，以及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 干預(yù)前后RBMT-Ⅱ評分 干預(yù)后康復(fù)組的RBMT-Ⅱ評分顯著高于干預(yù)前，以及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 干預(yù)前后MoCA評分比較

表3 干預(yù)前后RBMT-Ⅱ評分

2.3 干預(yù)前后AVLT評分 干預(yù)后康復(fù)組的AVLT評分顯著高于干預(yù)前，以及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后AVLT評分

3.討論

認(rèn)知是機體認(rèn)識和獲取知識的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列生理、心理和社會行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時伴有失語、失用、失認(rèn)或失行等改變的病理過程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。腦卒中后，大腦皮層受到損害，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。腦卒中后認(rèn)知功能障礙與病灶大小、部位、數(shù)量有密切關(guān)系[10，11]。前額葉皮質(zhì)、內(nèi)囊膝部、前側(cè)、背側(cè)自腦、尾狀核投頭部形成額葉-皮質(zhì)下環(huán)路，而該環(huán)路與信息處理、記憶力、執(zhí)行功能密切相關(guān)，這一環(huán)路任何部位損傷均會導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[12]。既往研究顯示，除了病變位置外，年齡、高血壓病史、糖尿病病史、HbA1c水平、收縮壓、Hcy也是腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素[13]。

腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練是為了改善患者肢體障礙、認(rèn)知障礙等，提高患者生活質(zhì)量的重要方法。對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑，從而恢復(fù)或者部分恢復(fù)相關(guān)功能，這是腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是針對腦卒中后患者認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練，需要患者配合，因此選擇輕度認(rèn)知障礙患者，能夠進(jìn)行溝通，以保障康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練包括注意力的訓(xùn)練、記憶的訓(xùn)練、計算能力的訓(xùn)練、知覺障礙的訓(xùn)練等。余偉雄等[14]等研究卒中后血管性認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練的可行性，結(jié)果顯示，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者簡易精神狀態(tài)評價量表評分顯著改善，患者日常生活量能力得到顯著提高。在本次研究中，康復(fù)組在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上加用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過2個月的康復(fù)訓(xùn)練后，患者認(rèn)知功能、記憶力得到顯著改善，這與既往的研究結(jié)果一致[15]。

認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練計劃的制定應(yīng)以評定為基礎(chǔ)，保障訓(xùn)練計劃具有針對性，訓(xùn)練方法必須具有專業(yè)性，訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計應(yīng)具有連續(xù)性，訓(xùn)練程度由易到難，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練要一對一、面對面進(jìn)行，基本技能的強化訓(xùn)練與能力的提高訓(xùn)練相結(jié)合，強化訓(xùn)練與代償訓(xùn)練相結(jié)合。注意力的訓(xùn)練營注意穩(wěn)定型、選擇性、轉(zhuǎn)移性以及分配性。我們的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在臨床上的應(yīng)用時間還較短，在計劃的制定和實施過程中可能還存在瑕疵，期待在今后的工作中不斷完善，但無論如何，認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練對改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙具有明確的臨床效果，具有廣泛的應(yīng)用前景。

綜上所述，認(rèn)知康復(fù)護(hù)理可改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的記憶力及認(rèn)知功能，值得臨床推廣。