溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法在卒中后抑郁患者中的應(yīng)用

曹耘康，曹 霞

(1.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

卒中后抑郁為腦卒中患者中較為常見的一種并發(fā)癥，不僅使患者神經(jīng)功能的恢復(fù)質(zhì)量受到影響，而且還能增加病死風(fēng)險，影響患者病情轉(zhuǎn)歸，需及時進行專業(yè)干預(yù)[1]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中醫(yī)干預(yù)方案已在多種疾病中得到應(yīng)用。抑郁屬于中醫(yī)學(xué)內(nèi)的情志疾病，研究[2]表明，在給予卒中后抑郁患者治療時，需以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論作為依托，并以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說作為指導(dǎo)，結(jié)合卒中后抑郁患者病因與病機，通過改善患者情志，從而緩解病情。溫針涌泉穴為中醫(yī)學(xué)常見干預(yù)措施，具有陰陽調(diào)和之效，安撫心神；行為激活療法屬于心理干預(yù)方法中的一種，可改善患者心理壓力[3-4]。近年來某院嘗試以溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法對卒中后抑郁患者進行治療，為分析其效果，此次以該院收治的98例卒中后抑郁患者為對象展開分組研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的“腦卒中”相關(guān)標準；②滿足《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中與“抑郁發(fā)作”相關(guān)的診斷標準；③年齡在18歲及以上；④病情穩(wěn)定，語言能力正常；⑤意識正常；⑥HAMD-17評分≥17 分。排除標準：①合并嚴重性軀體病癥；②精神障礙；③合并惡性腫瘤；④認知障礙；⑤卒中前已存在抑郁癥。

1.2 一般資料

以某院2018年4月至2019年7月收治的98例卒中后抑郁患者為對象，按電腦數(shù)字表法隨機分為兩組，各49例。對照組男20例，女29例；年齡45～79歲，平均(65.17±3.62)歲；卒中病程2～10個月，平均(7.17±1.18)個月；17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)項評分17～24分，平均(20.16±1.11)分。觀察組男21例，女28例；年齡42～77歲，平均(64.99±3.53)歲；卒中病程2～9個月，平均(7.11±1.20)個月；HAMD評分18～24分，平均(20.22±1.07)分。所有患者及其家屬均知曉研究，并簽署知情同意書，本次研究已通過醫(yī)學(xué)倫理會同意及批準。兩組以上信息對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)治療，給予患者口服10mg艾司西酞普蘭(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20080786)，1次/d，連續(xù)6周。了解患者病情狀況，遵照醫(yī)囑加強用藥指導(dǎo)，制定飲食計劃，介紹疾病信息，加強與患者交流，及時了解患者心理狀況，再予以有效疏導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法，具體方法如下。

(1)溫針涌泉穴干預(yù)。①指導(dǎo)患者取仰臥體位，取涌泉穴，予以常規(guī)消毒后，采取捻轉(zhuǎn)提插補法以針灸針(0.3mm×40mm)對涌泉穴進行針刺，針刺深度控制在0.8～1.0寸間。②得氣后，對清艾條進行剪裁，長度約2cm，以粗大銳器于一端進行扎孔，點燃后，于穴位針柄插入艾條。③艾灸時，于穴位表面放置隔熱紙，避免出現(xiàn)燙傷，至艾條充分燃盡后取下，連續(xù)灸2壯，1次/d，5次/周，連續(xù)6周。

(2)行為激活療法。根據(jù)患者具體情況制定行為激活療法，分6次展開。①第1次(第1周)：加強與患者及其家屬的交流，充分了解患者基本信息，包括生活環(huán)境、興趣愛好、文化水平以及職業(yè)性質(zhì)等，創(chuàng)建良好護患關(guān)系，以取得患者配合。同時，給予患者詳細介紹卒中后抑郁專業(yè)知識，并告知行為激活療法相關(guān)內(nèi)容、操作流程及作用機制，于交流中了解患者心理狀態(tài)與情緒狀況。②第2次(第2周)：根據(jù)收集到的患者信息，以目標為導(dǎo)向，制定集操作性、愉悅感、具體性、結(jié)構(gòu)化及便捷性為一體的生活計劃，囑咐患者及其家屬根據(jù)計劃內(nèi)容完成活動任務(wù)及生活目標。③第3次(第3周)：對第2次的活動完成情況進行評估，對于任務(wù)完成較為良好的患者，予以物質(zhì)獎勵及語言鼓勵，介紹行為激化療法專業(yè)知識，使患者充分感受活動任務(wù)過程中的情感體驗以及情緒特征，并準確識別健康行為，根據(jù)“從少到多”，“從易到難”的原則給予患者制定活動計劃。④第4次(第4周)：與患者共同探討上周情緒控制與變化情況，從外部環(huán)境及患者心理的角度對行為激活中存在的障礙進行識別，并采取措施掃除障礙，加強行為試驗，展開具有較高價值，并且還能從環(huán)境中充分獲取正能量正強化的行為活動。⑤第5次(第5周)：帶領(lǐng)患者對行為激活療法專業(yè)知識、操作流程以及基本原則等進行回顧，引導(dǎo)其識別卒中后抑郁發(fā)生的因素與高風(fēng)險環(huán)境，總結(jié)抑郁情緒發(fā)生于何種環(huán)境與行為，分析進行何種活動可緩解抑郁情緒。⑥第6次(第6周)：對患者行為狀況、情緒狀況進行客觀評估，評估行為激活療法實踐過程中患者的收獲及取得的進步，并了解患者的近遠期生活目標是否已經(jīng)得以實現(xiàn)，制定長期生活目標，并且鼓勵患者根據(jù)自身目標堅持完成，逐漸形成良性情緒體驗與行為習(xí)慣。

1.4 觀察指標

(1)康復(fù)參與情況。治療后，以組匹茲堡康復(fù)參與量表(Pittsburgh rehabilitation participation scale，PRPS)[7]對兩組患者的康復(fù)參與情況進行評定。量表分作6個等級，采取6級評分(1～6分)。得分越高，說明患者參與度越高。該量表的Cronbach's α=0.856。

(2)知覺壓力水平。治療前、后分別以中文版壓力知覺量表(Chinese version perceived stress scale，CPSS)[8]對兩組患者知覺壓力水平進行測定。量表涉及2個維度，分別是壓力緊張感及壓力失控感，包括14個條目，包括7項正向計分與7項反向計分，采取0～4分評分標準，總分56分，0～28分代表無壓力，29～42分代表存在壓力，43～56分代表壓力較大。得分越高，說明患者壓力越大。該量表的Cronbach's α=0.78。

(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。治療前、后分別以醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[9]對兩組患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式進行評定。該問卷涉及3個維度：屈服(5條目)、面對(8條目)及回避(7條目)，共有20個條目，包括12項正向計分與8項反向計分，采取1～4分評分標準，各維度分別評分，分數(shù)越高，即患者采取該應(yīng)對方式的傾向性更明顯。該問卷的Cronbach's α=0.60～0.76。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)參與情況比較

治療后，觀察組PRPS平均評分為(4.78±0.41)分，比對照組的(3.76±0.33)分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者PRPS評分分布情況見表1，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者PRPS評分分布情況[n(%)，分]

2.2 兩組壓力知覺水平比較

治療前，兩組患者CPSS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者壓力知覺水平均得到有效控制，且觀察組評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后壓力知覺水平比較分)

2.3 兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較

治療前，兩組患者MCMQ問卷各維度評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者MCMQ評分均得到有效改善，且觀察組面對維度的評分比對照組高，而屈服、回避維度評分則比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較分)

3 討 論

卒中后抑郁近年來發(fā)生率逐漸升高，約27%～61%左右，以卒中發(fā)生后3～6個月時較為多發(fā)，以出現(xiàn)悲觀情緒、興趣驟減等為主要表現(xiàn)，影響患者預(yù)后水平，嚴重情況還可能出現(xiàn)自殺行為，使患者康復(fù)參與水平明顯降低，并增加其壓力知覺程度，導(dǎo)致患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式發(fā)生變化，因此，需重視對卒中后抑郁患者的治療。

中醫(yī)學(xué)將卒中后抑郁歸于“中風(fēng)合郁病”范疇，氣機郁滯及情志不舒是引起該疾病的主要病因，而病機為腦竅失養(yǎng)、肝失疏泄及瘀血阻絡(luò)，予以治療時，需基于中醫(yī)病因及病機，選擇適合卒中后抑郁患者的治療方案。涌泉穴為人體足少陰腎經(jīng)中的井穴，具有清虛熱及補腎氣之效，通過溫針涌泉穴，可使患者心神不寧癥狀緩解，改善其抑郁情緒。行為激活療法以提升患者愉悅性事件的發(fā)生頻率為目標，通過加強患者與環(huán)境間的互動性，于結(jié)果中獲取到正強化，使其行為水平得以有效激活，從而緩解患者抑郁程度[10]。蓋萬良[11]將行為激活療法應(yīng)用于精神分裂癥后抑郁患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該干預(yù)措施不僅能提升患者療效，防止抑郁復(fù)發(fā)，而且還能使其社會功能改善。本次從溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法的形式對卒中后抑郁患者進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組PRPS評分比對照組高，而CPSS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法有助于提升卒中后抑郁患者康復(fù)參與水平，緩解知覺壓力程度。其原理可能是，通過溫針涌泉穴，予以補腎氣，促進陽生陰長，達到陰陽調(diào)和的效果，使艾灸熱力作用于腎火，以火引熱并引火下行，緩解心火亢盛、促進心神安寧，從而促進卒中后抑郁程度改善。再配合展開行為激活療法，給予患者制定掌握感高、愉悅感強的活動，使其感受生活環(huán)境，并從而獲取到強化機會，通過激活患者行為，促使病情緩解。兩種干預(yù)措施發(fā)揮協(xié)同作用，增強干預(yù)效果，促使患者病情進一步改善，在防止抑郁癥狀持續(xù)出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，促使患者主動參與至康復(fù)活動中，并且緩解其知覺壓力，從而促進疾病轉(zhuǎn)歸。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組MCMQ中的面對維度評分比對照組高，而屈服及回避評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法有助于提升卒中后抑郁患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平。通過溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法，使患者抑郁情緒得到有效改善，促使患者發(fā)揮主觀能動性，提升其機體康復(fù)質(zhì)量，以平和、樂觀心態(tài)面對疾病與恢復(fù)，并對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任與依賴感，逐漸形成積極性、樂觀性的心理素質(zhì)，有助于應(yīng)對方式的改變[10-11]。

綜上所述，溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法有助于提升卒中后抑郁患者康復(fù)參與水平，緩解知覺壓力及提升醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平。但本次研究納入病例數(shù)有限，且未作長期隨訪觀察，可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此，尚需增加病例數(shù)，展開大規(guī)模、多中心研究，同時延長觀察時間，創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標，以進一步客觀評價溫針涌泉穴聯(lián)合行為激活療法在卒中后抑郁患者中的應(yīng)用價值。