參與式可讀性護理模式在乳腺癌改良根治術后功能鍛煉中的應用

葉同梅,任俊玲,周映紅,陶慧潔,徐 棟

(皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，有文獻報道[1]發(fā)病率呈明顯的上升和年輕化趨勢。乳腺癌改良根治術是乳腺癌的標準術式[2]，切除整個病側乳房組織+腋窩淋巴結清掃和腋窩脂肪組織部分切除等[3]。手術創(chuàng)面大，缺失組織多，易發(fā)生瘢痕增生；腋窩淋巴結清掃可以提高患者的生存率，但也對臂叢神經(jīng)、腋靜脈造成一定影響[4]。患側上肢出現(xiàn)的麻木、緊縮及肩關節(jié)僵硬等不適[2]，是藥物及其他方法難以控制，被稱為肋間臂神經(jīng)(ICBN)綜合征[5]，不利于淋巴回流[6]。忽視功能鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關節(jié)活動受阻的發(fā)生率高[6]，導致其生活質(zhì)量下降。因此，積極的科學的功能鍛煉是乳腺癌改良根治術后患者康復的重要內(nèi)容。國內(nèi)目前多采取口頭指導患者術后功能鍛煉，患者功能鍛煉依從性低，生活自理能力下降。我科自2018年3月以來采取參與式可讀性護理模式指導患者功能鍛煉并取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普外科79例乳腺癌改良根治術后患者為研究對象，其中2016年1月～2018年2月40例為對照組，2018年3月～2019年3月39例為觀察組。入選標準：①病理診斷為乳腺癌，首次行乳腺癌改良根治術；②語言溝通能力、聽力和認知正常，入院時生活完全自理；③患者和陪護知情同意且至少有一人識字。排除標準：①復發(fā)、雙側乳腺癌或愈后較差的晚期乳腺癌；②合并心肺等嚴重疾??；③術后有急性并發(fā)癥：如切口出血、切口裂開等。觀察組患者年齡32～85(56.5±11.1)歲，對照組患者年齡39～77(53.8±10.5)歲；兩組患者和陪護中至少有一人能獨立閱讀“乳腺癌患者術后功能鍛煉健康處方”(以下簡稱健康處方)并完成調(diào)查。兩組手術醫(yī)生均為三甲醫(yī)院副高及以上的醫(yī)師；其功能鍛煉的指導人員為普外科工作三年及以上的護士，并通過功能鍛煉培訓考核。

1.2 研究方法 本研究為單中心回顧性病例對照研究，觀察組采用口頭指導功能鍛煉，對照組采用參與式可讀性的護理模式指導患者進行功能鍛煉，術后15 d通過觀察或詢問方式評估并記錄其功能鍛煉的依從性、患側上肢肩關節(jié)活動能力和生活自理能力。本研究獲得患者知情同意并通過我院倫理委員會審核批準。

1.3 干預方法 對照組責任護士術后向患者示范功能鍛煉操、口頭告知功能鍛煉的意義、注意事項；之后由患者自行鍛煉。責任護士晨查房時檢查患者功能鍛煉情況并予指導糾正，并在患者及陪護主動求助時予以解答。

觀察組責任護士采取參與式可讀性護理模式指導患者功能鍛煉，具體操作為術前：向患者及陪護示教手指和腕部功能鍛煉。術后：①手術當天發(fā)放“健康處方”，由責任護士幫助患者和陪護理解掌握處方內(nèi)容；②要求患者每次功能鍛煉前熟知鍛煉內(nèi)容；③每日兩次檢查、評價功能鍛煉進度與效果，鼓勵患者和陪護主動與醫(yī)護溝通。

健康處方內(nèi)容包括兩部分：功能鍛煉進程表和注意事項，由醫(yī)護共同查閱文獻商討制定完成。

1.3.1 功能鍛煉進程表 主要參考2018年安徽省護理學會舉辦的“乳腺癌術后康復鍛煉操比賽”使用的“乳腺癌術后全套患肢側上功能鍛煉操作評分標準”，具體如下：①麻醉代謝期，患側上肢墊枕抬高同或略高胸壁、手握軟球、伸指捏拳旋腕運動；②術后24 h，捏手旋腕運動；③術后2～3 d，患側上肢肘關節(jié)曲伸運動；④術后3～7 d，患側上臂內(nèi)收、以肩關節(jié)為軸心行聳肩、放下、向前、向后繞圈運功；⑤術后8～14 d，患側上臂外展，以肩關節(jié)為軸心上臂行繞圈、向外運動；⑥術后15 d至終身，患側上肢行全套功能鍛煉操。

1.3.2 注意事項 ①術后7 d內(nèi)上臂內(nèi)收不打開；②鍛煉過程中如出現(xiàn)引流液量突然增多或顏色變紅等停止鍛煉，并立即聯(lián)系醫(yī)護；③每一個新動作在前一個動作的基礎上進行，循序漸進；每天3～5次，每次10～25 min，以運動后微微出汗、呼吸心跳輕度加快為宜；④患側上肢終身不測血壓、不行靜脈輸液、皮下注射、不拭水溫、不近距離接觸熱源等；⑤提倡終身鍛煉，以主動鍛煉為主；體力允許者結合有氧運動，如慢跑、快走、瑜伽、騎自行車等。

1.4 觀察指標 術后15 d現(xiàn)場觀察或電話咨詢評估并記錄，比較兩組患者功能鍛煉的依從性、患側上肢肩關節(jié)活動能力與生活自理能力。

1.4.1 功能鍛煉的依從性 評定標準[7]分為3類：完全依從、部分依從、非依從。依從率=(完全依從+部分依從)患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%。

1.4.2 患側上肢肩關節(jié)活動能力 參考功能鍛煉進程表，術后15 d評價患側肩關節(jié)活動能力，分為3個等級。優(yōu)：完成全部動作；良：完成術后7 d的全部動作；差：完成術后7 d的部分動作或更少；合格率 = 優(yōu)+良。

1.4.3 生活自理能力(ADL) 日常生活自理能力評定采用Barthel指數(shù)評定量表[8]，累計十項評分總和，將患者生活自理能力分為3個度。

重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護；中度依賴：總分41～60分，大部分需要他人照護；輕度依賴：總分61～99分，小部分需要他人照護；無需依賴：總分100分，無需他人照護。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行分析。對收集的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均值±標準差表示，組間比較行t檢驗；分類資料采用例數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后15 d兩組患者功能鍛煉依從性比較 觀察組依從率(94.86%)優(yōu)于對照組(77.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后15 d兩組患者功能鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 術后15 d兩組患者患側上肢肩關節(jié)活動能力比較 觀察組合格率(92.31%)優(yōu)于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后15 d兩組患者患側上肢肩關節(jié)活動能力比較[n(%)]

2.3 術后15 d兩組患者生活自理能力比較 觀察組依賴程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后15 d兩組患者生活自理能力比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌改良根治術比傳統(tǒng)的乳腺癌術式創(chuàng)傷小，但因其淋巴結的清掃，患者術側上肢的精細動作及靈活性受到影響，生活自理能力下降，嚴重影響其生活質(zhì)量。隨著女性對乳腺癌認知的不斷提高，切除病灶、延長生命已經(jīng)不是唯一的目的，術后恢復患側上肢功能提高生活質(zhì)量的需求越來越強烈，這也是醫(yī)學模式改變的目標[7]?？茖W合理的功能鍛煉對避免或降低術后肢體功能障礙或淋巴水腫，恢復生活自理能力和工作能力均有十分重要的作用[8-10]。

本研究中對照組的口頭指導和動作示范是術后功能鍛煉的主要形式，有一定的指導作用，但形式較單一，缺乏趣味性，患者容易忘記鍛煉內(nèi)容[11-12]；還有部分患者性格內(nèi)向，羞于咨詢醫(yī)護人員，導致鍛煉的積極性和依從性降低，鍛煉效果差。本研究采取的參與式可讀性護理模式指導乳腺癌患者術后功能鍛煉有效地克服了對照組功能鍛煉中的不足。

3.1 參與式可讀性護理模式利于提高患者功能鍛煉的依從性 手握軟球增加患者功能鍛煉時的趣味性；功能鍛煉由“指、手、腕、肘、肩”循序漸進地進行，逐漸增加活動幅度，符合人體的生理機能；制作的“功能鍛煉進程表”文字通俗易懂，易于患者和家屬理解接受；注意事項可有效幫助患者進行科學合理的功能鍛煉，保護患側上肢；護士、陪護的參與，建立了良好的社會支持系統(tǒng)[13]，增加了患者康復的信心，大幅度提高了患者功能鍛煉的依從性，這與相關文獻報道相符[14-15]。

3.2 參與式可讀性護理模式有效恢復患側上肢肩關節(jié)活動能力 參與式可讀性護理模式，護士、患者、陪護共同閱讀處方，幫助患者理解掌握功能鍛煉操動作要領和注意事項；功能鍛煉是終身的，紙質(zhì)處方利于保存，有助于其隨時查閱，確保其鍛煉精準有序進行，患側上肢肩關節(jié)活動能力得到有效的恢復[6]。

3.3 參與式可讀性護理模式有利于患者生活自理能力恢復 參與式可讀性護理模式以知識的可讀性為基礎，護士、患者、陪護互動，準確把握患者的需求及心理感受，充分體現(xiàn)了以患者為主導的理念，讓其倍感尊重、關心，激發(fā)了其鍛煉的興趣和積極主動性。這既促進患側上肢淋巴回流，降低積血、積液及水腫等并發(fā)癥，更重要的是幫助患者恢復上肢功能及重建自理能力，從而改善其生活質(zhì)量，使患者真正相信“科學的功能鍛煉是提高我們生活質(zhì)量的重要舉措之一”。

綜上所述，參與式可讀性護理模式指導患者功能鍛煉可有效提高其功能鍛煉的依從性，改善其患側上肢肩關節(jié)的活動能力及其術后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。在后續(xù)研究中需進一步完善護理流程和體系，如錄制功能鍛煉操視頻發(fā)微信群，供患者和陪護需要時觀摩，確?；颊吖δ苠憻捫Ч?。