中山市2016～2019年HIV職業(yè)暴露情況分析及防范對策研究

朱永年，高齊明，高文軍

（廣東省中山市第二人民醫(yī)院肝病綜合科愛心門診，廣東 中山 528400）

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS），其病原為人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus,HIV），亦稱艾滋病病毒[1]。目前無疫苗可以預防，只能藥物控制病情。中山市新發(fā)艾滋病病例逐年增加，每年HIV職業(yè)暴露的個案也在上升。HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織、體液或HIV污染過的醫(yī)療器械及設備等接觸而具有感染HIV的危險[2]?，F(xiàn)將中山市（2016～2019）年HIV職業(yè)暴露情況進行回顧性分析，探討職業(yè)暴露發(fā)生的原因、暴露后預防存在的問題，從而制定中山市本土的HIV職業(yè)暴露的安全防護對策，減少職業(yè)暴露個案。

1 對象與方法

1.1 對象 （2016～2019）年中山市第二人民醫(yī)院報告和處置的76例HIV職業(yè)暴露的案例。

1.2 方法

1.2.1 個案登記 艾滋病專家根據國家的規(guī)定規(guī)范填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，內容包括基本情況、暴露方式、暴露源狀態(tài)、暴露后緊急處理情況。

1.2.2 評估 艾滋病專家根據暴露者的實際情況進行評估，并根據評估結果制定預防用藥方案，結合暴露者意愿確定是否給予預防用藥，并詳細記錄情況，簽署抗病毒治療知情同情書與規(guī)律隨訪告知書。國家指南推薦職業(yè)暴露PEP方案：TDF+3TC（or FTC）+LPV/r，有條件的可使用TDF與FTC的合劑，如果LPV/r獲得困難，可以考慮EFV代替，療程為28天[2]。?？谱o士在暴露后當天、第7天采用焦慮自評量表（SAS）對暴露者進行心理狀況評估，并做相應的健康宣教與心理疏導。

1.2.3 HIV抗體血清學檢測 暴露后0、4、8、12周和6個月的HIV抗體血清學檢測，按照《全國艾滋病檢測技術規(guī)范（2015年修訂版）》的要求，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗方法進行HIV抗體檢測。在0、4周進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能的檢查。

1.2.4 數(shù)據處理 應用Excel建立數(shù)據庫，用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 （2016～2019）年中山市第二人民醫(yī)院共收到76例HIV職業(yè)暴露報告。男性33例，女性43例，年齡最小19歲，最大61歲，平均年齡（29.882±9.1330）歲；醫(yī)護人員60例（含臨床試驗人員1例），占79.0%，公安系統(tǒng)人員14例（含法醫(yī)助理1例），占18.4%，清潔工2例，占2.6%；工齡最短2個月，最長25年。特殊暴露者中1名公安有精神病史，1名醫(yī)生孕程26周，詳見表1。

2.2 暴露情況

2.2.1 發(fā)生地點及暴露污染物 76例中，醫(yī)務人員在手術室、急診科、住院部病房、重癥監(jiān)護室、新生兒科、門診部、實驗室均有發(fā)生暴露，發(fā)生例數(shù)分別有14、9、26、1、5、6、1例，其中住院部病房占34.2%，手術室占18.4%，急診科占11.9%；公安系統(tǒng)人員14例均在執(zhí)行任務時發(fā)生，其中2例是在搬運尸體時發(fā)生的，11例是在抓捕犯人過程中發(fā)生暴露，1例是法醫(yī)在解剖尸體時被肋骨所傷；清潔工2例，均是在整理回收醫(yī)療利器垃圾時發(fā)生。58例接觸污染物為血液，占76.2%，18例為其他，占23.8%。

表1 2016～2019年中山市HIV職業(yè)暴露一般情況

2.2.2 暴露方式 76例HIV職業(yè)暴露中，針刺或銳器割傷為54例（70.9%），皮膚傷口、黏膜接觸暴露15例（19.8%），其他方式（抓傷、咬傷、擦傷）7例（9.3%）。

2.2.3 暴露級別和暴露源頭級別 按照《全國艾滋病檢測技術規(guī)范（2015年修訂版）》艾滋病實驗室安全防護和職業(yè)暴露預防要求分級。76例中，暴露級別以一級暴露、二級暴露為主，分別為31例（40.8%）、34例（44.7%），三級暴露為11例（14.5%）；暴露源嚴重程度以不明為主，有59例（77.6%），輕度13例（17.1%），重度4例（5.3%）。不同職業(yè)暴露情況見表2。

2.3 暴露原因 76例HIV職業(yè)暴露的原因以防范意識不足為主，發(fā)生率占96%，其次是護理、手術中操作不當，分別占26.3%。見表3。

2.4 暴露者治療相關情況 根據暴露者暴露級別與暴露源級別的綜合評估及個人意愿，76例HIV職業(yè)暴露中，8例（10.5%）評估結果不需要服藥，7例（9.2%）選擇不服藥，61例（80.3%）選擇服藥，其中醫(yī)務人員47例，公安人員12例，清潔工2例；預防用藥3TC+TDF+EFV有7例（9.2%）；3TC+TDF+LPV/r有53例（69.8%）；3TC+TDF+RAL有1例（1.3%）。預防用藥的14例（23%）在≤2小時內首次服用，最早為1.5小時，這14例暴露者均為醫(yī)務人員；44例（72.2%）在＞2～≤24小時內服藥，3例＞24小時，最晚36小時。暴露者完全服藥依從性占86.9%，不依從性占13.1%。61例（100%）都出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應，以消化道為主，其中惡心嘔吐44例，頭暈頭痛50例，8例食欲不振，7例疲乏失眠，4例皮疹，2例輕度腹瀉，未出現(xiàn)肝、腎、血常規(guī)、尿常規(guī)的異常。見表4、表5。

表2 2016～2019年中山市不同職業(yè)HIV暴露情況(n,%)

表3 76例HIV職業(yè)暴露原因構成(多選)

2.5 不同職業(yè)暴露者相關情況比較 在職業(yè)暴露發(fā)生前接受過艾滋病安全操作的比例：醫(yī)務人員90%（54/60）、公安系統(tǒng)人員 0%（0/14）、清潔工 0%（0/2），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=49.745，P＜0.001）。發(fā)生職業(yè)暴露后正確對傷口緊急處理的比例分別為醫(yī)務人員83.3%（50/60），公安系統(tǒng)人員0%（0/14）、清潔工0%（0/2）。不規(guī)范緊急處理的比例：醫(yī)務人員13.3%（8/60），公安系統(tǒng)人員85.7%（12/14）、清潔工100%（2/2），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.155，P＜0.001）。暴露者發(fā)生HIV職業(yè)暴露后的心理焦慮狀態(tài)：醫(yī)務人員以輕度焦慮為主71.7%（43/60），中度焦慮為3.3%（2/60），重度焦慮3.3%（2/60）；公安人員以輕度焦慮為主35.7%（5/14），中度焦慮為21.4%（3/14），重度焦慮28.6%（4/14），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=18.420，P=0.005）。暴露者隨訪情況：醫(yī)務人員定時隨訪率66.7%（40/60），公安人員定時隨訪率85.7%（12/14），清潔工100%（2/2），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.839，P=0.242）。目前，所有病例隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性。

表4 76例暴露者評估方案情況(n,%)

表5 61例暴露者服藥情況(n,%)

表6 不同職業(yè)暴露者相關情況比較

3 討論

3.1 基本措施 暴露原因調查顯示暴露者防范意識不足，醫(yī)務人員在搶救患者時未帶手套、護目鏡，拔針后回套針頭、分離針頭，對有侵入性操作未按標準預防進行護理、手術操作；清潔工未按要求回收利器，導致發(fā)生HIV職業(yè)暴露。針對暴露原因，制定預防管理對策，比如早發(fā)現(xiàn)、早預防，在患者第一天就診時要詳細詢問病史，加強醫(yī)患的溝通，加強醫(yī)務人員同公安系統(tǒng)的暴露防范意識；嚴格落實一次性醫(yī)療廢物管理制度；嚴格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院的交叉感染；在診療活動中，按照標準預防進行操作，克服對艾滋病的恐懼，保證操作周圍環(huán)境安全（沒有人員走動、光線明亮）；禁止回套、分離針頭；對有報復社會或病情躁動的患者進行操作時，應聯(lián)合安保、同事協(xié)助使用約束帶、床單制動；在工作操作中，如果存在體液、血液飛濺的情況，應穿好防護衣帽、手套，并且戴好防護鏡，必要的情況下，應穿好防滲透的防護衣[3]。公安人員一般在執(zhí)行公務時，因抓捕情況比較緊急而發(fā)生暴露，基本用具（手套）缺乏，應提高公安人員系統(tǒng)負責人對預防HIV職業(yè)暴露的重視。

3.2 加強艾滋病相關知識培訓 艾滋病疫情的防控是重大的公共衛(wèi)生問題。目前在艾滋病沒有預防疫苗及特效治愈藥的情況下，HIV職業(yè)暴露預防處理是重中之重。在本次回顧性分析中，醫(yī)務人員同公安人員是中山市HIV職業(yè)暴露的最主要的群體，與張強等[4]研究的結果類似。76例暴露者平均年齡（29.88±9.13）歲，工齡以3年內為主，提示中山市HIV職業(yè)暴露人群偏年輕化，工齡短。接受過艾滋病安全操作的56例，未接受艾滋病安全操作的20例，以私立醫(yī)院醫(yī)務人員、公安人員、清潔工為主。黃芳玲等[5]在廣州市部分三甲醫(yī)院開展的研究顯示，開展艾滋病知識包括職業(yè)暴露知識培訓，可減少臨床護士危險操作行為、針刺傷和銳器傷發(fā)生的頻率，能對HIV職業(yè)暴露起到積極的預防作用。由此可見，加強醫(yī)務人員和公安人員AIDS相關知識培訓，嚴格規(guī)范操作流程，強化預防職業(yè)暴露意識，是減少暴露事故發(fā)生的關鍵[6]。

3.3 提高暴露后緊急處理流程的知曉率 暴露后傷口的正確處理和最短時間內服用阻斷藥，對減少暴露后發(fā)生感染非常重要。經過專業(yè)醫(yī)務人員對感染風險進行評估，對于具有潛在艾滋病感染風險的人員應在暴露后盡快（2小時以內）開始預防性治療，最好不要超過72小時。預防用藥的14例（23%）在≤2小時內首次服用，最早為1.5小時，且這14例暴露者均為醫(yī)務人員；44例（72.2%）在＞2～≤24小時內服藥，3例＞24小時，最晚36小時。傷口及時處理正確的50例，均為醫(yī)務人員，不規(guī)范緊急處理22例，未處理有4例；由此可見暴露者對發(fā)生暴露后處理的流程不熟練。因此，在醫(yī)療系統(tǒng)和公安系統(tǒng)必須建立長效的制度，加強HIV職業(yè)暴露后處理的相關知識培訓，提高暴露后緊急處理的知曉率，是降低暴露后感染的重要措施。培訓方式可通過形式多樣的方法，比如發(fā)放圖文并茂的宣傳資料、演練、教育、微信平臺咨詢、理論考核，成績納入個人年終考核檔案。

3.4 隨訪和干預 用個案管理模式對暴露者加強隨訪和心理干預，HIV職業(yè)暴露后被感染的概率不高，但是由于艾滋病目前不能治愈，不管是否感染，暴露者均會出現(xiàn)身心焦慮、害怕，甚至對家人來說是難以承受的；本次76例人員中，61例暴露者出現(xiàn)不同程度的焦慮癥狀，HIV職業(yè)暴露后會造成暴露者心理嚴重負擔，應及時進行有效的心理干預，這與四川于學軍等[7]觀點一致。個案管理模式在我國慢性病臨床護理上取得了很好的效果，例如楊玲妹[8]等文獻研究提示個案管理可以提高ART的依從性。應用個案管理模式加強暴露者的隨訪，時刻關注暴露者的心理狀況，為暴露者提供積極的心理輔導、專業(yè)的用藥健康宣教，提高暴露者服藥的依從性、規(guī)律復診率，是十分必要的。