超聲在評(píng)估剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

練為芳

[摘要] 目的 探討超聲應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠診斷評(píng)估的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年4月—2019年3月期間，于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者臨床資料，以術(shù)后組織學(xué)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析灰階B超、二維彩超、三維彩超診斷瘢痕妊娠的準(zhǔn)確性。 結(jié)果 經(jīng)術(shù)后組織學(xué)病理檢查，專家會(huì)診考慮為瘢痕妊娠96例（77.42%）與非瘢痕妊娠28例（22.58%）。4種查方法診斷瘢痕妊娠的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.219，P=0.200;χ2=3.930，P=0.140），三維彩超陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度均明顯高于灰階B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.753，P=0.034;χ2=6.366，P=0.041），三維彩超準(zhǔn)確度明顯高于灰階B超、二維彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），且κ值也均較高。 結(jié)論 ?不同超聲模式對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠有不同的診斷效能，其中三維彩超更具優(yōu)勢(shì)，有利于早期診斷評(píng)估瘢痕妊娠并指導(dǎo)臨床治療。

[關(guān)鍵詞] 彩超;三維;瘢痕部位妊娠

[中圖分類號(hào)] R445 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0196-03

Application of Ultrasound in the Evaluation of Pregnancy in Uterine Scar after Cesarean Section

LIAN Wei-fang

Department of Ultrasound， Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound in the diagnosis and evaluation of scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 124 patients with suspected scar pregnancy who were treated in the hospital from April 2015 to March 2019 were retrospectively analyzed. The postoperative histological pathology was regarded as the “gold standard”， and the gray scale B-ultrasound and two-dimensional were analyzed. Color Doppler ultrasound， three-dimensional color Doppler ultrasound diagnosis of scar pregnancy accuracy. Results After histological pathological examination， 96 cases （77.42%） of scar pregnancy and 28 cases （22.58%） of non-scarring pregnancy were considered. There were no significant differences in the positive predictive value and specificity between the four ultrasound examinations for the diagnosis of scar pregnancy，the difference was not statistically significant （χ2=3.219， P=0.200; χ2=3.930， P=0.140）. The three-dimensional color ultrasound negative predictive value and sensitivity were significantly higher than gray-scale B-ultrasound ，the difference was statistically significant（χ2=6.753， P=0.034; χ2=6.366， P=0.041）， the accuracy of three-dimensional color Doppler ultrasound is significantly higher than gray-scale B-ultrasound， two-dimensional color Doppler ultrasound，the difference was statistically significant（P=0.009）， and κ value is also high. Conclusion Different ultrasound modes have different diagnostic efficacy for scar pregnancy after cesarean section. Three-dimensional color Doppler ultrasound has advantages， which is beneficial to early diagnosis and evaluation of scar pregnancy and clinical treatment.

[Key words] Color Doppler; Three-dimensional; Scar site pregnancy

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠屬于較為特殊且少見的異位妊娠，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，其組織外周被子宮肌層及纖維組織所包裹，且隨著妊娠進(jìn)展，胚胎與子宮肌層還將發(fā)生粘連與植入，極大增加子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重危害[1]。隨著我國(guó)生育政策改變與剖宮產(chǎn)率不斷提升，瘢痕妊娠發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前婦產(chǎn)科臨床主張?jiān)诔曇龑?dǎo)下行清宮術(shù)開展治療，但由于早期表現(xiàn)不甚典型，生化指標(biāo)與正常受孕變化基本吻合，而臨床癥狀則與流產(chǎn)、宮頸妊娠等相似度高，通過影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確診斷尤為關(guān)鍵[2]。經(jīng)陰道超聲與磁共振成像是目前對(duì)子宮瘢痕成像特征較高的影像學(xué)方法，且由于前者具備操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，已成為瘢痕妊娠的首選診斷方案。隨著彩色多普勒超聲、三維超聲、超聲造影等技術(shù)不斷更迭，先進(jìn)技術(shù)越來越多應(yīng)用于婦產(chǎn)科診斷中[3-5]，然而是否能使其診斷效能有質(zhì)的飛躍仍有待考證?；诖?，該研究旨在分析灰階B超、二維彩超、三維彩超對(duì)2015年4月—2019年3月期間，于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者的診斷效能差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析于該院接受治療的124例疑似瘢痕妊娠患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確剖宮產(chǎn)史;存在明確停經(jīng)、人絨毛膜促性腺激素水平異常升高癥狀;尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;伴或不伴有不規(guī)則陰道出血、下腹疼痛或早孕反應(yīng);灰階B超發(fā)現(xiàn)病灶位于宮腔下段，與剖宮產(chǎn)瘢痕位置關(guān)系確切。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受或因疾病禁忌經(jīng)陰道超聲檢查;孕周≥12周;合并心、腦、肝、腎等重要臟器病變;檢查項(xiàng)目未完善，臨床資料不完整。

患者年齡為22～43歲，平均（32.27±5.16）歲;孕次為2～7次，平均（4.34±1.19）次;產(chǎn)次為1～3次，平均（1.48±0.26）次;停經(jīng)時(shí)間30～64 d，平均（46.37±9.15）d;伴有下腹疼痛61例，不規(guī)則陰道出血83例;甲氨蝶呤給藥聯(lián)合清宮術(shù)治療65例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療59例。

1.2 ?儀器與檢查方法

采用GE公司提供的Voluson E8型實(shí)時(shí)三維彩色多普勒超聲診斷儀，前者應(yīng)用RIC5-9-D型腔內(nèi)容積探頭，頻率為5～9 MHz;患者取截石位，探頭涂抹適量耦合劑并覆蓋避孕套后置入陰道，二維灰階模式下對(duì)子宮及附件進(jìn)行掃查，觀察宮腔下段病灶位置、大小、回聲及深入肌層情況，轉(zhuǎn)為彩色多普勒模式后觀察病灶外層與切口肌層的血供情況，校準(zhǔn)縱切面、橫切面與冠狀切面，定位選取中心為子宮瘢痕處，通過調(diào)節(jié)觀察角度，進(jìn)一步觀察病灶與瘢痕的關(guān)系，明確其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，評(píng)估其血管分布及來源。

1.3 ?影像分析與診斷

灰階B超可見病灶著床于子宮瘢痕，而宮頸管、宮腔中上段未見散在病灶，可判定為瘢痕妊娠，二維彩超在上述基礎(chǔ)上觀察到病灶與前壁肌層血流信號(hào)豐富，且記錄到低阻力的血流頻譜可判定為瘢痕妊娠;三維彩超發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部卵黃囊、胎芽或心管搏動(dòng)可判定為瘢痕妊娠。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料[n（%）]進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?術(shù)后組織學(xué)病理檢查結(jié)果分布

經(jīng)術(shù)后組織學(xué)病理檢查，專家會(huì)診考慮為瘢痕妊娠96例（77.42%），其中孕囊型56例（45.16%），包塊型40例（32.26%）;確診非瘢痕妊娠28例（22.58%），其中難免流產(chǎn)9例（7.26%），瘢痕憩室8例（6.45%），不全流產(chǎn)6例（4.84%），宮頸妊娠3例（2.42%），稽留流產(chǎn)2例（1.61%）。

2.2 ?灰階B超影像特點(diǎn)及診斷分析

灰階B超與術(shù)后組織學(xué)病理檢查結(jié)果相符97例（78.23%），與其結(jié)果不符的包括假陰性16例（12.90%）與假陽(yáng)性11例（8.87%），見表1。

2.3 ?二維彩超影像特點(diǎn)及診斷分析

二維彩超與術(shù)后組織學(xué)病理檢查結(jié)果相符101例（81.45%），與其結(jié)果不符的包括假陰性12例（9.68%）與假陽(yáng)性11例（8.87%），見表2。

2.4 ?三維彩超影像特點(diǎn)及診斷分析

三維彩超與術(shù)后組織學(xué)病理檢查結(jié)果相符114例（91.94%），與其結(jié)果不符的包括假陰性5例（4.03%）與假陽(yáng)性5例（4.03%），見表3。

2.5 ?各超聲檢查方法診斷瘢痕妊娠準(zhǔn)確性比較

4種檢查方法診斷瘢痕妊娠的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三維彩超陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度均明顯高于灰階B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三維彩超準(zhǔn)確度明顯高于灰階B超、二維彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且κ值也均較高，見表4。

3 ?討論

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口多選擇在子宮前壁下段的子宮峽部，雖然縫合后可自然生長(zhǎng)吻合，但組織學(xué)上與其他部位仍存在較大差異[6]，由于愈合不良，瘢痕部位基底部腺上皮細(xì)胞部分減少或缺失，可形成瘢痕裂隙，并在子宮內(nèi)膜與瘢痕間發(fā)展出竇道結(jié)構(gòu)，受精卵容易通過上述結(jié)構(gòu)發(fā)生著床[7]。經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕妊娠的效果獲得臨床共識(shí)已有20余年的時(shí)間，通常認(rèn)為在沒有宮頸變長(zhǎng)的情況下，相較于經(jīng)腹超聲，不受皮下脂肪、腸道積氣、膀胱充盈等干擾因素的影響，探頭頻率與分辨率更高，更便于觀察妊娠組織與旁觀之間的關(guān)系，并準(zhǔn)確測(cè)量子宮前壁肌層的厚度，通過彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)瘢痕妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)85.00%[8]。該研究所得結(jié)果與之相似，經(jīng)陰道灰階B超與二維彩超對(duì)瘢痕子宮診斷準(zhǔn)確率僅為78.23%與81.45%，這表明經(jīng)陰道常規(guī)二維超聲檢查對(duì)瘢痕子宮的成像效果仍有待改善，通過增加血流頻譜觀察，雖然一定程度提高超聲診斷效能，但由于并未提供較灰階B超更為細(xì)致的解剖位置信息，故診斷價(jià)值不能獲得顯著改善。相關(guān)專家[9]表示，瘢痕部位因處于低氧狀態(tài)，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞不斷增殖下，胎盤形成較快，最終可形成豐富的滋養(yǎng)血流，并侵入子宮肌層及附近血管網(wǎng)絡(luò)，可令漿膜層受累，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，甲氨蝶呤治療后血流信號(hào)可明顯減弱或消失，阻力指數(shù)由（0.45±0.08）增大到（0.61±0.14），而在干預(yù)前可與無血流的流產(chǎn)孕囊鑒別開來[10]，因此是必要的超聲成像手段。