廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)2003-2019年處理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托3031例分析

羅紅彬，陳美倩，楊錫龍

(廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)/廣州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心，廣東 廣州 510180)

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故[1]。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)自2003年起負(fù)責(zé)組織廣州地區(qū)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，至2019年12月31日，共處理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托3 031例，其中作出鑒定結(jié)論的有1 789例，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的有225例?，F(xiàn)就委托案例的處理情況、鑒定情況和發(fā)生醫(yī)療事故的常見(jiàn)原因進(jìn)行分析，旨在總結(jié)出廣州地區(qū)醫(yī)療事故發(fā)生的特點(diǎn)和原因，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療事故的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)(廣州市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心)2003-2019年處理的所有首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托3031例案例的相關(guān)資料。

1.2 方法

通過(guò)詳細(xì)查閱3031例委托案例的資料，利用Excel等軟件統(tǒng)計(jì)分析委托處理情況、鑒定情況和發(fā)生醫(yī)療事故的主要學(xué)科、科室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布等情況及鑒定為醫(yī)療事故的常見(jiàn)過(guò)失原因等。

2 結(jié)果

2.1 接受委托情況

2003-2019年我會(huì)共接受首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托3 031例，委托案例數(shù)近年來(lái)呈現(xiàn)逐年減少的趨勢(shì)。其中，法院委托1 596例(占52.66%)，衛(wèi)生行政部門委托1 272例(占41.97%)，醫(yī)患雙方共同委托163例(占5.38%)。2003-2012年以法院委托為主，自2013年開(kāi)始明顯減少；衛(wèi)生行政部門委托則從2013年起逐漸增多，2019年占比98.84%，醫(yī)患雙方共同委托近年呈減少趨勢(shì)，僅個(gè)案。見(jiàn)表1。

表1 2003-2019年委托案例數(shù)及委托方變化情況

2.2 委托案例處理情況

2.2.1作出鑒定結(jié)論情況 2003-2019年作出鑒定結(jié)論共1789例，占接受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托的59.02%(1789/3031)，見(jiàn)表2。

2.2.2未能作出鑒定結(jié)論情況 2003-2019年未能作出鑒定結(jié)論1 242例，占接受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托的40.98%(1242/3031)。其中，(1)不予受理47例，占3.78%(47/1242)，主要原因?yàn)椋孩佼?dāng)事人已向人民法院提起民事訴訟；②非法行醫(yī)造成患者身體健康損害。(2)撤銷委托318例，占25.60%(318/1242)，主要原因是醫(yī)患雙方協(xié)商達(dá)成和解共識(shí)、第三方調(diào)解或通過(guò)民事訴訟等途徑處理醫(yī)療糾紛。(3)終止鑒定153例，占12.32%(153/1242)，主要原因是：①當(dāng)事人在向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)并被受理的同時(shí)，又向人民法院提起訴訟；②當(dāng)事人拒絕配合，經(jīng)多次溝通無(wú)效，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。(4)中止鑒定724例，占58.29%(724/1242)，主要原因是：①患方對(duì)醫(yī)方提交的病歷原件和影像片等資料的真實(shí)性提出異議(此原因占比最多，約占60%)；②未按規(guī)定提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料(如欠原始病歷記錄或影像資料，非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的病歷或影像資料等)；③需要進(jìn)一步收集鑒定的相關(guān)資料，未能在法定時(shí)間內(nèi)提交材料；④拒絕繳納鑒定費(fèi)；⑤患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)提出異議等。

表2 2003-2019年作出鑒定結(jié)論情況變化

2.3 鑒定為醫(yī)療事故情況

2.3.1鑒定為醫(yī)療事故例數(shù)及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事故比率變化情況 在作出鑒定結(jié)論的1789例中，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的有225例，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事故比率(以下簡(jiǎn)稱鑒定事故比率)為12.58%。值得注意的是，雖然2012年鑒定為醫(yī)療事故的例數(shù)最多(29例，占比12.89%)，但該年度的鑒定事故比率為16.76%。反而是2019年鑒定為醫(yī)療事故的僅14例，但其鑒定事故比率卻是歷年來(lái)最高的(36.84%)；且近年來(lái)廣州地區(qū)的鑒定事故比率從2016年起有升高趨勢(shì)(17.95%～36.84%)，說(shuō)明廣州地區(qū)近年來(lái)鑒定為醫(yī)療事故的例數(shù)在下降而鑒定事故比率卻呈上升態(tài)勢(shì)，見(jiàn)表3。

表3 2003-2019年鑒定為醫(yī)療事故例數(shù)及鑒定事故比率變化情況

注：*鑒定事故比率=鑒定為醫(yī)療事故例數(shù)/作出鑒定結(jié)論案例數(shù)×100%

2.3.2醫(yī)療事故等級(jí)分布情況 一級(jí)醫(yī)療事故最多，共78例，占34.67%，其次是四級(jí)醫(yī)療事故，最少的是二級(jí)醫(yī)療事故。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)療事故等級(jí)分布情況

2.3.3醫(yī)療事故責(zé)任程度分布情況 完全責(zé)任20例，占8.89%；主要責(zé)任114例，占50.67%；次要責(zé)任70例，占31.11%；輕微責(zé)任21例，占9.33%。

2.3.4發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分布情況 3 031例委托案例中涉及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多，共1 821例，占60.08%。作出鑒定結(jié)論的1 789例中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比最高(58.30%，1043例)。鑒定為醫(yī)療事故的225例中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)38例(16.89%)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)87例(38.67%)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)84例(37.33%)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)16例(7.11%)。全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定事故比率為12.58%(225/1789)，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定事故比率(54.90%)，明顯高于其他級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見(jiàn)表5。

2.3.5易發(fā)生醫(yī)療事故的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科及科室分布情況 225例醫(yī)療事故共涉及28個(gè)臨床學(xué)科，其中外科系統(tǒng)173例、內(nèi)科系統(tǒng)50例、醫(yī)技科室2例。醫(yī)療事故發(fā)生率較高的臨床科室是：骨科、產(chǎn)科和普通外科，分別為46例(20.44%)、40例(17.78%)、29例(12.89%)。見(jiàn)圖1。

2.4 發(fā)生醫(yī)療事故常見(jiàn)的過(guò)失分類

發(fā)生醫(yī)療事故的常見(jiàn)過(guò)失為：手術(shù)操作不當(dāng)、圍手術(shù)期處理不當(dāng)(97例,43.11%)，誤診、誤治、漏診、漏治(69例,30.67%)，違反臨床診療規(guī)范(37例,16.44%)和觀察處理不及時(shí)、不充分(22例,9.78%)。

表5 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定事故比率比較

圖1 易發(fā)生醫(yī)療事故的高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科及科室分布情況

3 討論

3.1 廣州地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的特點(diǎn)分析

3.1.1鑒定委托數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì) 廣州地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托例數(shù)從2010年的頂峰(336例)逐年下降至近年的不足百例，其下降的主要原因是：(1)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定逐漸過(guò)渡為衛(wèi)生行政部門監(jiān)督、考核、處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中較之以往更加重視避免發(fā)生醫(yī)療事故。(2)廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)自2010年成立以來(lái)，積極解決醫(yī)患糾紛，使得需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例減少。此外，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托方在2012年前以法院為主，自2013年開(kāi)始轉(zhuǎn)為以衛(wèi)生行政部門為主，這與我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的變更有關(guān)?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》自2010年實(shí)施后，醫(yī)療損害民事責(zé)任判定主要依據(jù)醫(yī)療損害鑒定和司法鑒定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不再作為主要依據(jù)[2-3]。

3.1.2存在大量的中止鑒定案例 在1 242例未能作出鑒定結(jié)論的案例中，有58.29%(724/1242)是中止鑒定案例，其中又有約60%是因患方對(duì)醫(yī)方提交的病歷原件和影像片等資料的真實(shí)性提出異議而導(dǎo)致中止，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)要尤其注意對(duì)患者病歷和影像片等原始資料的保存和管理。

3.2 廣州地區(qū)醫(yī)療事故發(fā)生的特點(diǎn)

(1)近年來(lái)廣州地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托案例數(shù)和作出鑒定結(jié)論案例數(shù)較2010年均呈下降趨勢(shì)，但鑒定事故比率卻從2016年起呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，并在2019年達(dá)到歷年最高峰(36.84%)。(2)廣州地區(qū)發(fā)生的一級(jí)醫(yī)療事故最多，共78例，占34.67%，最少的是二級(jí)醫(yī)療事故，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道類似。從醫(yī)療事故責(zé)任程度分布情況來(lái)看，完全責(zé)任者20例，主要責(zé)任者114例，兩項(xiàng)合計(jì)占比59.56%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的比例相近。以上兩點(diǎn)提示，避免發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)全責(zé)和主要責(zé)任的重大醫(yī)療事故仍是一項(xiàng)需要高度重視并常抓不懈的工作。(3)廣州地區(qū)雖然以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托案例最多(1 821例)，但一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定事故比率(54.90%)卻明顯高于別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提示衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管及考核，降低其鑒定事故比率。(4)廣州地區(qū)醫(yī)療事故易發(fā)于外科系統(tǒng)，事故發(fā)生率較高的臨床科室是骨科、產(chǎn)科和普通外科，與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道的結(jié)果相似，提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其要注意加強(qiáng)對(duì)以上3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)和質(zhì)量管理。

3.3 廣州地區(qū)醫(yī)療事故常見(jiàn)原因分析

3.3.1手術(shù)指征把握不當(dāng)，圍手術(shù)期處理不當(dāng) 主要表現(xiàn)在：(1)手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán)；(2)擇期手術(shù)，醫(yī)方術(shù)前檢查不完善，手術(shù)過(guò)于倉(cāng)促；(3)術(shù)前準(zhǔn)備不足，對(duì)患者的病情判斷、評(píng)估不充分，對(duì)手術(shù)方式及手術(shù)復(fù)雜程度準(zhǔn)備不足，手術(shù)器械耗材準(zhǔn)備不足；(4)對(duì)合并感染、糖尿病、心肺疾病等沒(méi)有充分評(píng)估和控制；(5)對(duì)圍術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥及導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不夠，預(yù)判不足，處理不及時(shí)。

3.3.2漏診、誤診、誤治 主要表現(xiàn)在：(1)對(duì)急診的外傷原因及既往病史沒(méi)有足夠的重視；(2)診斷鑒別不足，診斷依據(jù)不充分；(3)對(duì)膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的診治出現(xiàn)誤判；(4)對(duì)急腹癥的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致診斷失誤。

3.3.3違反臨床診療規(guī)范 主要表現(xiàn)在：(1)違反術(shù)前討論制度；(2)違反手術(shù)分級(jí)管理制度；(3)違反臨床會(huì)診制度；(4)違反醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范及醫(yī)囑核查制度；(5)ICU病房管理不規(guī)范；(6)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則；(7)在急腹癥的治療中，違反鎮(zhèn)痛劑的使用原則。

3.3.4觀察處理不及時(shí)、不充分 主要表現(xiàn)在：(1)對(duì)患者病情未予以足夠重視，術(shù)前預(yù)防感染措施不足、術(shù)后抗感染力度不夠等；(2)對(duì)患者病情觀察不到位，未能進(jìn)一步檢查，以致未能及時(shí)處理嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥/合并癥；(3)對(duì)疾病的病理生理及發(fā)展過(guò)程判斷失誤、處理不當(dāng)；(4)搶救措施不力。

3.4 預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生的建議

(1)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，特別是國(guó)家衛(wèi)健委2018年制定的18項(xiàng)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和學(xué)科，如骨科、產(chǎn)科、普外科等，有針對(duì)性地組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)估，分析醫(yī)療質(zhì)量安全信息，制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。(2)始終強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”等臨床基本功，加強(qiáng)臨床診療規(guī)范的培訓(xùn)，特別是針對(duì)鑒定事故比率高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)監(jiān)管和考核，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶工作，推動(dòng)?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療和管理能力[9]。(3)重視醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普和健康教育。醫(yī)患雙方溝通不足是醫(yī)療糾紛的主要原因，故應(yīng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制，讓患方理解病情和醫(yī)方將要采取的醫(yī)療技術(shù)及其可能的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普和健康教育，促進(jìn)人民群眾對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)和理解，這是預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的基礎(chǔ)工作。(4)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定情況看，醫(yī)方醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在很多不規(guī)范的情況[10]，如術(shù)中手術(shù)方式改變沒(méi)有告知或告知后沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)患方簽名、病程記錄欠詳細(xì)和重要檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案的更改沒(méi)有及時(shí)分析和記錄等。在處理和鑒定委托的過(guò)程中，患方經(jīng)常對(duì)病歷真實(shí)性提出異議，這在一定程度上反映出一份醫(yī)患雙方認(rèn)可的病歷對(duì)保障醫(yī)療事故技術(shù)鑒定客觀公正的重要性。