提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)實效的探討

干靜，唐興華，鄒鹿鳴，劉振國*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

全科醫(yī)生主要承擔(dān)基層衛(wèi)生保健、慢性病管理、疾病康復(fù)、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診等一體化服務(wù)[1,2]，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生對于疾病篩查和防治，促成國家大健康的目標(biāo)有重要意義[3]。目前，我國全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系正逐漸健全，規(guī)范化培訓(xùn)是其中重要的一環(huán)，神經(jīng)內(nèi)科作為全科醫(yī)生培訓(xùn)過程中必不可少的輪轉(zhuǎn)科室，其培訓(xùn)效果值得關(guān)注。隨著人口老齡化和生活方式的改變，神經(jīng)系統(tǒng)疾病已成為嚴(yán)重影響人類健康的重要疾病，尤其是腦血管病，已成為我國居民死亡和致殘的首要原因[4]。老年癡呆、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病發(fā)病率僅次于腦血管病，致殘率高，給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)；且這些疾病早期癥狀識別不明、患者就醫(yī)不及時，診治現(xiàn)狀不容樂觀[5]，防治任務(wù)艱巨。社區(qū)全科醫(yī)生是慢性疾病分級診療、識別轉(zhuǎn)診的第一道防線，其對神經(jīng)內(nèi)科常見病的認(rèn)識程度、及時轉(zhuǎn)診的能力、慢病管理的有效性就顯得十分重要[6,7]。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，自2010年以來招收了70名全科學(xué)員。學(xué)員在三年的全科培養(yǎng)過程中需要到神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)兩個月，掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病的診治、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和社區(qū)疾病預(yù)防及康復(fù)等慢病管理。如何結(jié)合全科規(guī)培的特點和要求，制定有針對性的教學(xué)方案，提高輪轉(zhuǎn)過程中的教學(xué)實效，培養(yǎng)能適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)師是需要神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)團(tuán)隊思考的問題。目前全科醫(yī)生規(guī)培過程中與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的教學(xué)經(jīng)驗較少，本文就新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室針對全科規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)過程中的分層遞進(jìn)教學(xué)模式的探索及持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行探討。

1 教學(xué)內(nèi)容的針對性

新進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培學(xué)員神經(jīng)科基礎(chǔ)知識普遍薄弱，解剖、生理等相關(guān)的知識多已遺忘，且多數(shù)學(xué)員感到神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容抽象深奧、難以理解，缺乏學(xué)習(xí)的積極性與主動性，他們沒有意識到神經(jīng)內(nèi)科疾病在全科臨床工作中的重要性。為了快速有效地讓這些學(xué)員在兩個月輪轉(zhuǎn)期間獲得良好的培訓(xùn)效果，首先要明確全科學(xué)員的教學(xué)目的是掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病的診治、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和社區(qū)疾病預(yù)防及康復(fù)等慢病管理，以此制定合適的教學(xué)計劃和內(nèi)容。神經(jīng)內(nèi)科疾病十分復(fù)雜，根據(jù)社區(qū)疾病多以老年病、慢性疾病常見的特點，全科規(guī)培內(nèi)容以“腦血管病”為主，“帕金森病”、“老年癡呆”慢性病為輔，具體所需掌握的內(nèi)容在深度和廣度上需進(jìn)行調(diào)整。兩個月的輪轉(zhuǎn)分為三個層次分層遞進(jìn)。

1.1 輪轉(zhuǎn)第1-3周

以基礎(chǔ)知識強(qiáng)化為主，重點復(fù)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué)內(nèi)容、基本體格檢查方法，加強(qiáng)基礎(chǔ)內(nèi)容教學(xué)。這一時期全科學(xué)員學(xué)習(xí)重點集中于小講課，帶教老師重點講解主要的理論內(nèi)容，盡量保留傳統(tǒng)教育模式的優(yōu)勢，以老師講解為主。同時，利用我院神經(jīng)內(nèi)科教研室的資源優(yōu)勢，結(jié)合神經(jīng)解剖模型、大量動態(tài)圖像、典型/特殊癥狀學(xué)或體征教學(xué)視頻、特征影像等教學(xué)資料庫，提升教學(xué)效果和直觀性，便于學(xué)員理解和掌握。如腦內(nèi)不同部位梗死病灶會導(dǎo)致不同的神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征，肢體偏癱、面癱、眼球活動障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等；帕金森病患者肢體特征性震顫、前沖步態(tài)、凍結(jié)障礙等均有典型癥狀視頻。步入規(guī)培的學(xué)員更需要養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，小講課強(qiáng)化基礎(chǔ)知識回顧，要求學(xué)員利用空余時間自學(xué)及復(fù)習(xí)，改變被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，增強(qiáng)獨(dú)立思考的能力。

1.2 輪轉(zhuǎn)第4-6周

全科學(xué)員學(xué)習(xí)重點在典型病例討論和PBL課程(基于問題的學(xué)習(xí)，Problem-based learning)上，掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病(主要是腦血管病、帕金森病、癡呆)的診療和急救處理思路、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和疾病的一、二級預(yù)防等。通過典型病例討論，如以“突發(fā)肢體偏癱”的病例為基礎(chǔ)，擴(kuò)展課程內(nèi)容：腦血栓形成等腦血管病的病因、病理生理基礎(chǔ)及腦栓塞、腦出血等鑒別診斷；了解治療方案的選擇，二級預(yù)防注意事項及康復(fù)原則等。腦血管疾病往往起病急驟，進(jìn)展迅速，需要及時救治，尤其在發(fā)病4.5小時之內(nèi)符合溶栓指針的缺血性腦卒中患者若能及時溶栓可大幅度提高患者今后的生活質(zhì)量，因此針對全科醫(yī)生的教學(xué)重點更多的是培養(yǎng)早期識別能力，今后能進(jìn)行急救轉(zhuǎn)運(yùn)，減少院前轉(zhuǎn)診延誤。腦血管病相關(guān)的PBL案例，如教案“完了，不能動了”“我怎么控制不住自己了？”帕金森病教案“手抖怎么回事”，通過“臨床問題”的提出將神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)、癥狀學(xué)、疾病臨床表現(xiàn)、定位定性診斷及鑒別的知識點層層引出，由學(xué)員自己逐步歸納總結(jié)，加深理解。要求學(xué)員除了熟知急性腦血管病的急救轉(zhuǎn)運(yùn)知識，對帕金森、癡呆等老年慢性病基本的早期癥狀也需要識別，不典型病例及時轉(zhuǎn)診，降低在社區(qū)的誤診漏診率，做到早診斷、早治療。同時了解這類疾病社區(qū)防治的最新指南或規(guī)范、康復(fù)指導(dǎo)意見，尤其注重雙向轉(zhuǎn)診的指征及注意事項。

同時，該階段的全科學(xué)員應(yīng)在臨床工作中獨(dú)立進(jìn)行病史詢問，熟練地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，注意臨床實際中神經(jīng)系統(tǒng)疾病與內(nèi)科疾病的關(guān)聯(lián)，如高血壓、糖尿病、心臟病等都是腦血管病的重要危險因素；機(jī)體重要臟器的功能障礙或代謝障礙也會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，在面對病人時必須要有整體觀念，檢查、診斷和治療都要結(jié)合全身情況綜合分析。帶教老師需有意識地培養(yǎng)學(xué)員綜合分析疾病的能力，根據(jù)病史及查體所獲得的臨床第一手資料，在實踐中將神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理知識聯(lián)系臨床實際分析病情，結(jié)合影像等輔助手段獲得疾病的診斷和鑒別診斷要點。

1.3 輪轉(zhuǎn)第7-8周

在前期基礎(chǔ)上，全科學(xué)員本階段的重點是神經(jīng)內(nèi)科慢性病轉(zhuǎn)診、社區(qū)預(yù)防康復(fù)及慢病管理能力培養(yǎng)。建議學(xué)員參加神經(jīng)內(nèi)科每周一次的針對腦血管病、帕金森病等患者及家屬的小型宣教會，制備PPT和宣傳科普健康知識；參與科室腦血管病例填報工作，具備針對腦血管疾病危險因素社區(qū)一級預(yù)防的意識以及對此類患者康復(fù)和開展社區(qū)二級預(yù)防宣教和溝通的能力，為今后開展社區(qū)慢病管理工作打下基礎(chǔ)。

2 教學(xué)方法的多樣性

如前所述，全科學(xué)員學(xué)習(xí)涉及神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)疾病主要是“腦梗死”、“腦出血”及其后遺癥、“帕金森病”類疾病和“老年癡呆”類疾病。針對培訓(xùn)時間短、培訓(xùn)內(nèi)容以“腦血管病”為主的特點，將多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合：(1)基本概念和理論學(xué)習(xí)以傳統(tǒng)小講課形式進(jìn)行，幫助學(xué)員快速抓住重點，回憶細(xì)節(jié)。(2)通過“以疾病為導(dǎo)向”的教學(xué)方法，對四大類疾病的知識點重新整合編排梳理，以上述某一疾病為導(dǎo)向，將所涉及的解剖、病生和藥理等基礎(chǔ)知識進(jìn)行提煉，結(jié)合疾病臨床特點，淡化學(xué)科與知識的界限，使全科醫(yī)生對疾病具有整體觀，擺脫原有分科式教學(xué)模式所產(chǎn)生的知識不連貫、支離破碎的現(xiàn)狀。結(jié)合病例討論，帶教老師及時引導(dǎo)學(xué)員思考并發(fā)言，能調(diào)動學(xué)員積極性，主動參與討論。(3)每批學(xué)員進(jìn)行1次PBL案例教學(xué)，每位學(xué)員都需要參與解決問題。問題在討論分析過程中越來越清晰，學(xué)生印象越來越深刻，實現(xiàn)學(xué)以致用。根據(jù)既往教學(xué)經(jīng)驗[8]，采用PBL案例教學(xué)，以主動學(xué)習(xí)的方式可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高效率，活躍教學(xué)氣氛，有利于知識的掌握。(4)日常臨床工作中，學(xué)員均有固定的帶教老師。查房或收治病患時采用“示范教學(xué)法”，教師現(xiàn)場帶教，師生互相提問，直接反饋。帶教老師同時也會有意識地加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧及人文關(guān)懷的培訓(xùn)。(5)依托新華臨床醫(yī)學(xué)院的信息化設(shè)施，教研室準(zhǔn)備了近百道相關(guān)試題，可隨機(jī)組合，學(xué)員可通過內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行自我測試，從而查漏補(bǔ)缺，及時發(fā)現(xiàn)不足之處。

3 規(guī)培教學(xué)的實效性

上述教學(xué)模式正在逐漸完善中，需要了解全科學(xué)員的接受度和滿意度，及時獲得反饋信息。我們初步調(diào)研了11名近期經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的全科學(xué)員，對培訓(xùn)內(nèi)容、方式、自評神經(jīng)內(nèi)科知識提高程度、培訓(xùn)總體滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意度從“非常不滿意”到“非常滿意”分為5個等級?？傮w來說，全科學(xué)員認(rèn)可這一教學(xué)模式(見表1)，但仍有改進(jìn)空間。

全科規(guī)培學(xué)員在神經(jīng)內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)只占全科教學(xué)的小部分，但神經(jīng)病學(xué)教研室?guī)Ы汤蠋熜枰y(tǒng)一教學(xué)理念，明確教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，制定符合全科醫(yī)師規(guī)培的有針對性、差異化的教學(xué)大綱，加強(qiáng)學(xué)員對疾病甄別和將患者轉(zhuǎn)診到合適級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力。因此，鼓勵帶教老師撰寫針對性強(qiáng)的PBL教案,多聽取帶教老師及培訓(xùn)學(xué)員的反饋，持續(xù)改進(jìn)，形成符合中國國情的全科醫(yī)生培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)質(zhì)量，更好地適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

表1 全科醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)滿意度調(diào)查[(n)%]