經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥臨床研究

趙建文

河南舞鋼市人民醫(yī)院泌尿外科 舞鋼 462500

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性臨床常見的一種疾病，也是引起排尿困難的主要病因之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)是兩種臨床常用的治療BPH的手段。收集2017-05—2019-01間我院收治的80例BPH患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較TURP和PKEP的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲。(2)均根據(jù)前列腺超聲、尿動(dòng)力學(xué)、術(shù)后病理檢查確診，手術(shù)指征明確[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者。(2)合并逼尿肌無力、先天性尿道狹窄、不穩(wěn)定膀胱及前列腺癌患者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為2組，每組40例。TURP組：年齡50～77歲，平均64.20歲。病程2～8 a，平均4.16 a。PKEP組：年齡51～78歲，平均63.96歲。病程2～7 a，平均4.14 a。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法TURP組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位。采用F26 storz電切系統(tǒng)，5%甘露醇液為沖洗液，將電切及電凝功率分別設(shè)定為100 W和80 W。經(jīng)尿道置入汽化電切鏡，先行 5～7點(diǎn)處腺體切割，由膀胱頸至精阜上緣，盡量達(dá)外科包膜，再向兩側(cè)切。之后再將11～1點(diǎn)范圍的腺體切除，最后切割精阜周圍腺體。修整創(chuàng)面并徹底止血后，留置三腔導(dǎo)尿管。PKEP組：硬膜外麻醉，患者取截石位。生理鹽水連續(xù)灌洗，壓力60～80 cm H2O，設(shè)定雙極電切和電凝功率分別為160 W和80 W。直視下插入電切鏡，以精阜為標(biāo)志，在其近端用電切環(huán)點(diǎn)切尿道黏膜。采用逆行法將電切與鏡鞘相結(jié)合推離前列腺中葉腺體至膀胱頸，以6點(diǎn)處為起點(diǎn)，順膀胱頸方向在前列腺尖部側(cè)方逆時(shí)針或順時(shí)針剝離前列腺葉，然后沿外科包膜將左右側(cè)葉剝離，以前列腺葉l2點(diǎn)位為終點(diǎn)。最后切斷l(xiāng)2點(diǎn)位的黏膜纖維索進(jìn)入膀胱，使增生腺體中除下半部少許腺體與膀胱頸部分相連外，其余部分保持完全游離，阻斷大部分增生腺體的血供。剝離中以電切環(huán)及時(shí)處理外科包膜處血管斷端的出血。之后將分隔的兩側(cè)葉行無血收獲切割。創(chuàng)面修整后確認(rèn)無活動(dòng)出血。組織碎塊送檢，退鏡并留置F24三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗[2-3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及切除腺體質(zhì)量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)測(cè)定最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)PKEP組手術(shù)、術(shù)后膀胱沖洗及住院等時(shí)間均短于TURP組，術(shù)中出血量少于TURP組，切除腺體質(zhì)量多于TURP組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥PKEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3IPSS、Qmax等指標(biāo)2組患者術(shù)后均獲3個(gè)月的隨訪。術(shù)前2組IPSS、QmaxI、PVR、QOL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

表3 術(shù)后IPSS、Qmax等指標(biāo)比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

3 討論

目前臨床對(duì)癥狀明顯的BPH患者主張通過手術(shù)治療以達(dá)到及時(shí)解除其下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量等目的。TURP和PKEP是兩種臨床常用的治療BPH的手段。其中TURP治療BPH經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)成熟。但在臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)其存在一定的局限性和不足：(1)術(shù)中以甘露醇或葡萄糖液等為沖洗液，大量吸收可引起血容量擴(kuò)張及前列腺電切綜合征等并發(fā)癥。(2)電切溫度高，導(dǎo)致切面組織易形成焦痂，術(shù)野清晰度受到影響，前列腺外科包膜被誤傷及尿道灼傷等概率高，增加尿外滲、尿道狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。(3)焦痂脫落易致繼發(fā)性出血。與TURP比較，PKEP兼具開放性手術(shù)和前列腺電切二者的優(yōu)點(diǎn)[4-6]：(1)利用電切鏡鞘在前列腺內(nèi)外腺之間對(duì)增生的腺體組織進(jìn)行完整的剝離和剜除，不受前列腺大小的限制，外科包膜內(nèi)的增生組織切除更為徹底，殘留腺體更少，減少了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(2)剜除直達(dá)前列腺外科包膜平面，能夠清晰辨別血管紋理和走向。阻斷增生腺體的血液供應(yīng)后收獲性切割已剝離的增生腺體組織。術(shù)中止血更為精準(zhǔn)，不僅減少了出血量，且能夠縮短止血時(shí)間和膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間。(3)低溫切割熱穿透效應(yīng)小，以生理鹽水作為沖洗液，又無須負(fù)極板，對(duì)神經(jīng)等周圍組織損傷小，手術(shù)安全性更高；創(chuàng)面凝固層厚度僅0.5～1 mm，止血效果好。從而減少了對(duì)前列腺外科包膜的損傷和增加繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，PKEP與TURP治療BPH術(shù)后3個(gè)月時(shí)IPSS、QmaxI、PVR、QOL指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，但PKEP手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，腺體切除更多，術(shù)后并發(fā)癥更少，是安全、可行的治療BPH的術(shù)式。

由于本研究隨訪時(shí)間短，尚未對(duì)術(shù)后中遠(yuǎn)期治療效果及生活質(zhì)量進(jìn)行分析。今后仍需大樣本、隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪研究，以證明PKEP手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。