掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定和克氏釘輔助外固定架治療C型橈骨遠端骨折的臨床效果

王祖根

河南溫縣人民醫(yī)院骨外科 溫縣 454850

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見的一類骨折，多見于合并骨質(zhì)疏松的老齡患者，且多為C型骨折。手法整復(fù)夾板或石膏固定再移位率高，影響腕關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，因此目前多以手術(shù)治療為主[1]。收集2017-01—2018-12間我院收治的62例C型橈骨遠端骨折患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較掌側(cè)切開復(fù)位鎖定鋼板(LCP)內(nèi)固定和克氏釘輔助外固定架治療的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組62例患者術(shù)前X線、CT或MRI的檢查結(jié)果均符合橈骨遠端C型骨折的診斷標準。排除：(1)合并嚴重循環(huán)、呼吸、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病及骨惡性腫瘤。(2)同側(cè)上肢其他部位骨折及神經(jīng)血管損傷。患者及家屬均對本次研究知情同意并簽署知情同意書。按照不同手術(shù)方法分為2組。鋼板組(30例)：男20例，女10例；年齡46～69歲，平均52.36歲。骨折時間1～3 d，平均1.26 d。受傷原因:車禍傷13例，跌倒傷11例，斗毆傷6例。AO/OTA分型:C1型8例，C2型16例，C3型6例。外固定組(32例)：男21例，女11例；年齡46～69歲，平均52.18歲。骨折時間1～4 d，平均1.37 d。受傷原因:車禍傷15例，跌倒傷10例，斗毆傷7例。AO/OTA分型:C1型10例，C2型15例，C3型7例。2組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法外固定組：患者取仰臥位,臂叢麻醉,上氣囊止血帶。經(jīng)第2掌骨橈背側(cè)做2個長約1 cm小切口,鉆孔后擰入2枚外固定螺釘至第2掌骨干。經(jīng)距骨折線近端約7 cm的橈骨背側(cè)做2個切口,鉆孔后擰入2枚外固定螺釘。安裝外固定架,手法復(fù)位后經(jīng)C臂X線機透視確認橈骨長度、掌傾角及尺偏角等恢復(fù)理想，再擰緊螺母鎖定外固定支架[2]。對于不穩(wěn)定的骨折塊予以克氏針固定[3]。術(shù)后適時拆除外固定架后實施關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。鋼板組：患者取平臥位，患肢外展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下取橈骨遠端掌側(cè)入路施術(shù)。切口起自遠側(cè)腕橫紋向近端延長6～8 cm。將皮膚及皮下筋膜逐層切開后分離正中神經(jīng)及橈動脈。將橈動脈牽向橈側(cè),在橈骨外側(cè)緣切斷旋前方肌并將其向尺側(cè)牽拉,充分顯露骨折端[4-5]。手法牽引復(fù)位恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整和掌傾角,對存在橈骨背側(cè)骨缺損及關(guān)節(jié)面塌陷的嚴重粉碎性骨折者,行背側(cè)切口實施復(fù)位和植骨。取掌側(cè)LCP,將3～4枚鎖定螺釘打入近端,遠端骨折端處T型板密集置釘,固定后C臂透視確定骨折復(fù)位及螺釘位置理想。沖洗切口逐層縫合包扎并留置引流。

1.3觀察指標(1)術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后12個月的掌傾角、尺偏角、橈骨高度。(2)術(shù)后6個月及12個月改良Gartland-Werley(GW)評分評估腕關(guān)節(jié)功能。分數(shù)越高提示腕關(guān)節(jié)功能越差。

2 結(jié)果

2.1尺偏角等改善情況2組患者術(shù)后均獲得12～20個月隨訪。鋼板組術(shù)后骨折愈合時間為(12.80±2.20)周，外固定組術(shù)后骨折愈合時間為(13.10±2.18)周,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組12個月時的掌傾角、尺偏角、橈骨高度改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組尺偏角等改善情況比較

注：組間比較，*P>0.05

2.2改良GW評分鋼板組術(shù)后6個月改良GW評分低于外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個月2組改良GW評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥外固定組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，腕管綜合征2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%。鋼板組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，橈神經(jīng)感覺支神經(jīng)炎2例。并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。均經(jīng)對癥處理后痊愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組改良GW評分情況分)

注：術(shù)后6個月組間比較，△P<0.05 ；術(shù)后12個月組間比較，*P>0.05

3 討論

橈骨遠端骨折手術(shù)治療應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及橈骨遠端高度、掌傾角和尺偏角；并在可靠復(fù)位的基礎(chǔ)上，加強腕關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)，最大限度減少并發(fā)癥和功能恢復(fù)。克氏釘輔助外固定架治療C型橈骨遠端骨折操作簡單、骨折端血運保護性好，通過機械的力量和本身的硬度能避免肌肉收縮及外力導(dǎo)致的骨折再移位等現(xiàn)象發(fā)生；并且通過持久牽引保持腕部韌帶張力，將骨折遠側(cè)部分連為一整體，能有效抗擊橈骨的軸向短縮并維持腕關(guān)節(jié)周圍的整體平穩(wěn)性。但術(shù)后腕關(guān)節(jié)需要制動，無法早期開展功能鍛煉，對腕關(guān)節(jié)的近期恢復(fù)效果產(chǎn)生一定影響。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型橈骨遠端骨折，力學(xué)穩(wěn)定性可靠，既可以達到良好的解剖復(fù)位，橈骨長度得到恢復(fù)；又可進行早期功能鍛煉。有利于骨折的愈合及術(shù)后腕功能的早期恢復(fù)[6]。同時因橈骨遠端掌側(cè)的軟組織豐富，張力側(cè)完整且骨床平坦，術(shù)中通過掌側(cè)切口入路顯露充分，手術(shù)損傷小，不易發(fā)生肌腱粘連等。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后尺偏角、掌傾角、橈骨高度改善情況，以及12個月時腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，均無顯著差異，提示兩種術(shù)式治療橈骨遠端C型骨折均有理想的效果。應(yīng)結(jié)合患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗及熟練程度等，全面評估，選擇合理的手術(shù)和固定方式。對于年齡偏大且軟組織情況差、不適合一期切開復(fù)位固定等患者，應(yīng)以克氏釘輔助外固定架治療為主，以保護軟組織和保留骨折端周圍組織血供，縮短手術(shù)時間及減少手術(shù)創(chuàng)傷。而對于骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)面嚴重破壞、塌陷、臨近月骨關(guān)節(jié)面的骨折，應(yīng)選擇掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，為骨折端提供穩(wěn)定固定，并最大限度達到解剖復(fù)位[5]。此外，在掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)加強局部循環(huán)及神經(jīng)等組織保護，保證鋼板及螺釘位置及方向植入的準確性，以提升內(nèi)固定的穩(wěn)定性與有效性。

由于本研究為非前瞻性隨機對照研究且樣本量不多，期待今后不斷豐富多中心等研究方法，為治療C型橈骨遠端骨折提供更為客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。