微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

王艷超

河南永城市紅十字醫(yī)院骨科 永城 476600

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的一種骨折類型，約占全身骨折的2%，常由跌傷、重力撞擊和交通事故所致。治療不及時(shí)可導(dǎo)致足部疼痛甚至運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。保守治療易導(dǎo)致骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性足關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)置物、手術(shù)及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)已成為目前跟骨骨折的主要治療方法[2]。收集2016-11—2019-01間我院收治的80例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前跟骨正側(cè)位、軸位X線片和CT掃描檢查結(jié)果符合SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折[3]。(2)均為單側(cè)、新鮮、閉合性骨折。(3)患者均簽署知情同意書(shū)，隨訪資料齊全。排除：(1)合并嚴(yán)重全身重要器官病變。(2)陳舊性、開(kāi)放性跟骨骨折或有跟骨骨折及手術(shù)史。(3)合并其他跗骨或踝關(guān)節(jié)骨折。在納入的80例患者中，將2016-11—2017-12間收治的38例作為對(duì)照組：男26例，女12例；年齡20～56歲,平均36.80歲。墜落傷15例，跌滑傷19例，交通事故傷4例。SandersⅡ型28例，Ⅲ型10例。將2018-01—2019-01間收治的42例作為微創(chuàng)組：男28例，女14例；年齡19～57歲,平均35.90歲。墜落傷16例，跌滑傷21例，交通事故傷5例。SandersⅡ型31例，Ⅲ型11例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),有可比性。

1.2治療方法患者入院后予以脫水、消腫等對(duì)癥處理，術(shù)前完善CT檢查和三維重建骨骼，測(cè)量跟骨高度、寬度、Bohler角和Cissane角。連續(xù)硬膜外麻醉，患者側(cè)臥位或俯臥位，上止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。微創(chuàng)組行微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位跟骨的正常寬度，在后關(guān)節(jié)面骨折塊下釘入1枚克氏針(直徑2 mm)。通過(guò)克氏針撬起、擠壓等操作恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和跟骨寬度。C型臂X線機(jī)透視距下關(guān)節(jié)面、Gissane角、Bohler角恢復(fù)滿意后，在距下關(guān)節(jié)面置入導(dǎo)針并以空心螺釘固定。在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)(外)側(cè)置入導(dǎo)針并以空心螺釘交叉固定。行C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針固定和骨折對(duì)位良好，取出導(dǎo)針縫合切口[4]。對(duì)照組經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形切口實(shí)施常規(guī)切開(kāi)鋼板內(nèi)固定術(shù)[5]。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)治療情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)骨折愈合時(shí)間。(4)Gissane角、Bohler角。(5)跟骨寬度。(6)應(yīng)用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后患足功能[6],總分100分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療情況微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)治療情況

注：組間比較，*P<0.05

2.2跟骨寬度等指標(biāo)術(shù)前2組跟骨寬度、Bohler角和Cissane角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組的Bohler角和Cissane角均大于術(shù)前，跟骨寬度小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。末次隨訪微創(chuàng)組的AOFAS評(píng)分為(88.20±2.50)分，對(duì)照組為(87.90±2.40)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例、切口皮緣壞死3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%。微創(chuàng)組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等其他并發(fā)癥。

3 討論

跟骨骨折的治療原則是盡量恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角，以及跟骨各關(guān)節(jié)面的平整，從而恢復(fù)足弓正常高度和負(fù)重關(guān)系。傳統(tǒng)鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，因具有能夠充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面及整個(gè)外側(cè)壁，有效擴(kuò)大了術(shù)野，減少了損傷腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱等風(fēng)險(xiǎn)，且可在直視下對(duì)距下關(guān)節(jié)及骨折塊移位的實(shí)施復(fù)位，復(fù)位的準(zhǔn)確性及固定的牢靠性亦得到良好保證，可促進(jìn)患者術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，曾是治療跟骨骨折的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但術(shù)中軟組織剝離范圍廣，造成對(duì)局部血液循環(huán)的破壞，加之跟骨外側(cè)壁皮膚薄而脆弱，術(shù)后切口感染及皮緣壞死等風(fēng)險(xiǎn)高。與之比較，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)有[8]：(1)術(shù)中無(wú)須大范圍地剝離軟組織,保護(hù)了局部組織的血液循環(huán)。(2)通過(guò)克氏針撬撥和直視下復(fù)位跟骨高度，創(chuàng)傷小且復(fù)位效果肯定。

本次研究結(jié)果顯示：2組術(shù)后足功能均較術(shù)前顯著改善，但微創(chuàng)組手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，能夠避免切口皮膚壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后患者恢復(fù)快。為提高Sanders Ⅱ、Ш型跟骨骨折手術(shù)效果，我們體會(huì)：(1)術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查資料，明確骨折線走向與關(guān)節(jié)面具體塌陷等情況；術(shù)中結(jié)合空心螺釘微創(chuàng)、靈活、導(dǎo)向性好等優(yōu)點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)透視輔助下，可做到精確撬撥、手法復(fù)位和合理置釘。(2)采取自體髂骨或同種異體骨實(shí)施植骨,骨折端復(fù)位效果和螺釘?shù)陌殉至Φ玫竭M(jìn)一步增強(qiáng)；同時(shí)消除死腔,減少血腫形成及感染風(fēng)險(xiǎn)；并增加跟骨強(qiáng)度,縮短骨折愈合時(shí)間。(3)本組病例隨訪時(shí)間較短，加之目前對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的跟骨骨折，采用鎖定鋼板固定或微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療，仍存在爭(zhēng)議。故對(duì)于本術(shù)式的遠(yuǎn)期效果，特別是對(duì)Sanders Ш型骨折的確切療效，均應(yīng)進(jìn)一步隨訪觀察研究。