2型糖尿病診療進展——全科醫(yī)師需知

田宏揚 谷成英

摘 要 糖尿病是當前威脅全人類健康的慢性非傳染性疾病之一，中國糖尿病患病人數(shù)已躍居世界第一，負擔極為沉重。近年來，國內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域進展十分迅速，對臨床工作產(chǎn)生了較大影響，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，糖尿病相關(guān)指南也發(fā)生了很大的變化。由于大量糖尿病患者在基層，全科醫(yī)師已成為糖尿病防治的主力軍。本文結(jié)合我國2型糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的最新防治指南和2019年美國糖尿病學(xué)會診療標準，綜述近年來糖尿病研究新進展、2型糖尿病診療及其常見并發(fā)癥的預(yù)防，供全科醫(yī)師在糖尿病防治工作中參考。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。蝗漆t(yī)師；診斷；治療

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）12-0009-09

Progress in the diagnosis and treatment of type 2 diabetes—a note for general practitioners

TIAN Hongyang， GU Chengying

（Pudong Hospital of Shanghai， Shanghai 201399， China）

ABSTRACT Diabetes is one of the chronic non-communicable diseases that currently threaten the health of all human beings，the number of diabetes patients in China has jumped to the first place in the world， and the burden is extremely heavy. In recent years， progress in the field of diabetes at home and abroad has been very rapid， which has greatly affected clinical work， and with the accumulation of evidence-based medicine， the guidelines of diabetes have changed a lot. Because a large number of diabetic patients are at the grassroots level， general practitioners have become the main force in the prevention and treatment of diabetes. Combining the latest prevention and treatment guidelines for type 2 diabetes and related complications in China and the diagnosis and treatment standards of the American Diabetes Society in 2019， this paper reviews the recent progress of diabetes research， the diagnosis and treatment of type 2 diabetes and the prevention of its common complications for providing the reference for general practitioners in the prevention and treatment of diabetes，

KEY WORDS type 2 diabetes； general practitioner； diagnosis； treatment

糖尿病的主要病理改變是胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷，是以高血糖為主要特征并伴有多種異常的臨床代謝綜合征。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的世界糖尿病地圖（第8版）顯示，全球約4.25億20歲以上成人患有糖尿病，2045年這一數(shù)字預(yù)計將增長至6.29億[1]。在經(jīng)濟高速發(fā)展、生活方式改變和老齡化等多種因素影響下，我國糖尿病患病率逐年遞增，患病人數(shù)已躍居世界第一，成年糖尿病患者超過1億，糖尿病負擔極為沉重，這為我國的糖尿病防控工作帶來極大的挑戰(zhàn)。提高糖尿病的診療水平，早預(yù)防、早診治、早達標，已成為患者個人、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及政府和社會共同努力、積極探索的方向。本文綜述近年來2型糖尿病診療的進展，以期為一線全科醫(yī)師提供科學(xué)參考，對糖尿病及其并發(fā)癥的防治工作提供幫助。

1 糖尿病的診斷

目前國際通用糖尿病的診斷標準和分類仍按世界衛(wèi)生組織（WHO，1999年）標準（表1～2）。

理想的診斷是同時檢查空腹血糖及葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2 h血糖值。2003年美國糖尿病學(xué)會（ADA）建議將IFG的空腹血糖調(diào)整為≥5.6 mmol/L，已達到IFG的人群建議行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率。暫時性血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）有助于診斷。

2010年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011年WHO建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病[2]。2019年ADA標準在既往診斷標準的基礎(chǔ)上，進行了補充修訂，主要是針對無明確高血糖的情況，既往標準規(guī)定需要兩次不同樣本的檢測結(jié)果均達到診斷切點，本次新增也可以是同一樣本的兩種檢測結(jié)果達到診斷切點[3]，例如同一樣本的空腹血糖≥7.0 mmol/L和HbA1c≥6.5%。在我國，如何界定適合中國人的HbA1c切點、如何將其測定方法標準化，成為了爭議的焦點[4]。因此，在我國目前HbA1c不作為診斷標準。

2 2型糖尿病綜合控制目標

2型糖尿病患者常合并代謝的一個或多個組分異常，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等，使糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、發(fā)展速度及危害等顯著增加。因而，2型糖尿病的治療策略應(yīng)該是綜合性的，控制目標視患者的年齡、病程、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表3），控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險。

應(yīng)為患者制定個體化HbA1c控制目標。對大多數(shù)非妊娠成人2型糖尿病患者，HbA1c的合理控制目標為<7%。而對病程較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管疾?。–VD）等患者，可制定更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%，甚或盡可能接近正常），其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。對于有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長的患者，應(yīng)采用較為寬松的HbA1c目標（如<8.0%）。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為啟動臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標準。

3 降糖治療

3.1 血糖監(jiān)測

反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。HbA1c在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次?；颊咴诩抑凶晕已潜O(jiān)測（SMBG），可便利地了解血糖的控制水平和波動情況。2019年ADA標準繼續(xù)強調(diào)了SMBG在糖尿病管理中的重要性。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者實際病情、治療目標和治療方案決定：（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖。（2）采用生活方式干預(yù)控制者，可根據(jù)需要通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響調(diào)整飲食和運動。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2 h血糖。（4）使用胰島素者可根據(jù)治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：使用基礎(chǔ)胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案；使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量[5]。（5）特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的監(jiān)測，血糖控制標準更嚴格，實施個體化監(jiān)測方案。

3.2 治療策略

在飲食和運動不能使血糖控制達標時應(yīng)及時采用藥物治療。先單藥治療，首選二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[6]。不適合二甲雙胍治療者可選擇a-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。

3.3 合并腎功能不全時藥物的選擇

3.3.1 二甲雙胍

二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，但在腎功能不全時，可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。在預(yù)估腎小球濾過率（eGFR）為45～59 ml·min-1·1.73m-2時減量，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2時禁用[7]。美國/歐洲糖尿病學(xué)會聯(lián)合建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30～45 ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量。對于eGFR在45～60 ml·min-1·1.73m-2的糖尿病腎?。―KD）患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48 h應(yīng)暫時停用二甲雙胍，完成至少48 h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥。

3.3.2 磺脲類

大部分磺脲類藥物由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，因此在腎功能受損時可能蓄積，使低血糖風(fēng)險增加，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。多數(shù)磺脲類在慢性腎臟?。–KD）1～2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4～5期禁用。格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出，CKD 1～3期無需調(diào)整劑量，4期需謹慎用藥，5期禁用。

3.3.3 格列奈類

瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD 4、5期或腎臟移植、透析者，建議減少劑量，以降低低血糖風(fēng)險。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經(jīng)尿液排泄，輕、中度腎臟損害無需調(diào)整劑量，在CKD 5期患者，其活性代謝產(chǎn)物蓄積，應(yīng)謹慎使用[8]。

3.3.4 TZDs

TZDs主要經(jīng)肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無原形藥物從尿中排出，腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量。嚴重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。需要注意的是，TZDs可增加水鈉潴留風(fēng)險，心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，不宜使用。

3.3.5 a-糖苷酶抑制劑

a-糖苷酶抑制劑一般對腎功能無影響，但隨著腎功能降低，血藥濃度顯著增加。eGFR<25 ml·min-1·1.73m-2應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2慎用伏格列波糖。

3.3.6 SGLT2抑制劑

達格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般CKD 3～5期不推薦使用。恩格列凈和卡格列凈經(jīng)糞便和尿液消除，前者eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2時禁用，后者eGFR在45～60 ml·min-1·1.73m-2時限制使用，劑量為每日100 mg，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2的患者不建議使用。多項研究證實SGLT2抑制劑使腎臟終點的風(fēng)險下降，具有降糖以外的腎臟保護作用[8]。

3.3.7 DPP-4抑制劑

利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，使用不受腎功能降低的影響，用于CKD 1～5期的患者均無需調(diào)整劑量。西格列汀主要以原形從尿中排泄，eGFR>50 ml·min-1·1.73m-2無需調(diào)整劑量，eGFR在30～50 ml·min-1·1.73m-2劑量減半，eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過腎和肝排泄，eGFR<45 ml·min-1·1.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%通過尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者劑量減半。阿格列汀主要以原形通過尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用[9]，但能否減少終末期腎病（ESRD）等腎臟終點事件風(fēng)險尚缺乏證據(jù)。

3.3.8 GLP-1受體激動劑

這類藥物均可應(yīng)用于CKD 1～3期患者，ESRD患者不建議使用。有隨機對照研究觀察了GLP-1受體激動劑在心血管高風(fēng)險2型糖尿病患者中的心血管安全性，其腎臟結(jié)局（次級終點）顯示GLP-1受體激動劑可降低腎病風(fēng)險，延緩腎臟疾病進展。GLP-1受體激動劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點的臨床研究證實[7]。

3.4 合并心血管病變時藥物的選擇

中國2型糖尿病防治指南（2017版）在二甲雙胍基礎(chǔ)上進行二聯(lián)治療的藥物選擇上沒有優(yōu)先順序，需根據(jù)患者的個體化進行決定。臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險下降相關(guān)[10]。TZDs有改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細胞功能等作用，對心血管系統(tǒng)有保護作用[11]。研究表明TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)[12]，有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會心功能分級Ⅱ級以上）及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險[3]。

2019年的ADA標準指出，在生活方式和二甲雙胍治療之后，二線治療應(yīng)首先根據(jù)患者的合并癥情況選擇藥物。在合并ASCVD的患者中，推薦在二甲雙胍和心血管風(fēng)險因素綜合管理基礎(chǔ)上，二聯(lián)治療時優(yōu)選已證實具有CVD獲益的降糖藥，包括SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。并不是同一類藥物中所有藥物都被證實能夠在ASCVD上獲益，ADA指南中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證實獲益的確定性（并非獲益程度大?。┻M行了排序，對于GLP-1受體激動劑的證據(jù)級別為利拉魯肽>索馬魯肽>艾塞那肽周制劑；對于SGLT2抑制劑的證據(jù)級別為恩格列凈>卡格列凈[4]。GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑在優(yōu)先選擇順序上是平行關(guān)系。在二聯(lián)治療基礎(chǔ)上三聯(lián)藥物的選擇，是優(yōu)先選擇在二聯(lián)治療中尚未使用過的GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑，還是其他類型的藥物，需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

對于只有心血管高危因素而沒有ASCVD的糖尿病人群，目前并沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二聯(lián)治療應(yīng)該首選GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。

3.5 胰島素

在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標，應(yīng)盡早開始胰島素治療。以下情況應(yīng)考慮起始胰島素治療。（1）經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達控制目標（HbAlc≥7.0%）；（2）在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降；（3）新診斷2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物，待血糖得到良好控制和癥狀顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案?？筛鶕?jù)患者的具體情況，選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素：（1）當僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，起始劑量為0.1～0.3 U·kg-1·d-1，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5 d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至空腹血糖達標[13]。（2）使用預(yù)混胰島素時，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1～2次的注射方案。每日1次預(yù)混胰島素的起始劑量一般為0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量。每日2次預(yù)混胰島素的起始劑量一般為0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量[14]。

胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括：2型糖尿病患者β細胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每天注射2次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物；也可以采用餐時+基礎(chǔ)的多次皮下注射胰島素、每日3次預(yù)混胰島素類似物或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）方案等。

短期胰島素強化治療[15]：對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療，治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暫時不以HbA1c達標作為治療目標。強化治療方案包括基礎(chǔ)-餐時胰島素治療（多次皮下注射胰島素或CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次。采用強化胰島素治療時，低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有嚴重并發(fā)癥者均不宜采用強化胰島素治療。

總而言之，可先為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整至達到良好血糖控制。

4 常見并發(fā)癥的篩查和預(yù)防

4.1 心腦血管疾病

糖尿病患者經(jīng)常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素，與非糖尿病人群相比，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險增加2～4倍[16]。臨床證據(jù)顯示，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險[17]。

4.1.1 篩查

糖尿病確診后，至少應(yīng)每年評估心血管病變的風(fēng)險因素，包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險因素（吸煙、高血壓、高血脂、肥胖特別是腹型肥胖、心血管疾病的家族史）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導(dǎo)致腦卒中）。對大血管疾病風(fēng)險較高的患者行心電圖、血管超聲、心臟超聲等進一步檢查評估病變情況。

4.1.2 危險因素的控制

4.1.2.1血壓管理

糖尿病與高血壓的并存使心腦血管病的發(fā)生和進展風(fēng)險明顯增加，增加了患者的病死率。控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險[18]。我國指南建議一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應(yīng)<130/80 mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值，放寬至<140/90 mmHg[3]。

2019年ADA診療標準推薦，對于具有較高心血管風(fēng)險，即現(xiàn)有動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或10年ASCVD風(fēng)險>15%的患者，降壓目標為<130/80 mmHg；對于10年ASCVD風(fēng)險<15%者，降壓目標為<140/90 mmHg。

降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮降壓效果、心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。五類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者：（1）ACEI或ARB為首選，在發(fā)揮降壓作用的同時，還可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，一定程度上起到改善糖脂代謝的作用[19]，但血肌酐、血鉀明顯升高者禁用。（2）β-受體阻滯劑在治療過程中會使脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致胰島素產(chǎn)生抵抗，引起血糖升高[20]。但大量研究顯示，β1受體的選擇性越高對血壓控制的效果越好，且不會對糖代謝造成較大影響[21]。（3）鈣拮抗劑的降壓療效明顯，而且對糖脂代謝沒有影響。對于患有缺血性心臟病、腦血管功能障礙的2型糖尿病合并高血壓患者是較好的降壓藥，而且有腎臟保護作用，可以延緩糖尿病腎病的進展[19]。（4）噻嗪類利尿劑易導(dǎo)致低鉀血癥，并可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）以及對糖、脂肪和電解質(zhì)代謝有不利影響。據(jù)研究，小劑量的利尿劑不會對糖脂代謝和電解質(zhì)代謝造成影響，因此在用藥時應(yīng)當慎重選擇劑量。

為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓方案[22]。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑），在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。

4.1.2.2調(diào)脂

2型糖尿病患者常有血脂異常，表現(xiàn)為血三酰甘油（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）水平升高，游離脂肪酸（FFA）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平下降，持續(xù)性餐后高脂血癥以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平輕度升高，小而密的LDL和小而密的HDL均增加[23]。這些血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素。

血脂異常與生活方式有密切關(guān)系，積極干預(yù)生活方式是防治血脂異常和ASCVD的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個2型糖尿病的治療過程[24]。健康的生活方式包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重；增加運動及戒煙、限酒等。

在生活方式干預(yù)6個月后，血脂水平仍不正?；虺霈F(xiàn)動脈粥樣硬化癥狀，或有其他CVD危險因素，應(yīng)考慮啟動調(diào)脂藥物治療；對>40歲的糖尿病患者或曾確診為動脈粥樣硬化、或有CVD病史、或有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史、或合并靶器官損害的糖尿病患者在實施生活方式干預(yù)的同時應(yīng)立即啟動調(diào)脂藥物治療。推薦降低LDL-C作為首要目標，HDL-C作為次要目標。依據(jù)患者ASCVD危險高低，推薦：①極高危組：有明確ASCVD病史，包括ACS、心肌梗死（MI）、血運重建術(shù)后等，LDL-C的控制目標是<1.8 mmol/L。②高危組：年齡>40歲，無ASCVD病史，具有1個或多個CVD危險因素，如吸煙、高血壓、血脂異常、一級親屬心血管病家族史，LDL-C的控制目標是<2.6 mmol/L[3]。

首選他汀類調(diào)脂藥，起始宜應(yīng)用中等強度他汀（我國2016年血脂指南將每日劑量可降低LDL-C水平25%～50%的不同種類他汀定義為中等強度他汀類[25]），根據(jù)調(diào)脂療效和耐受情況適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）可獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后難以使LDL-C降至目標值，則可將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。LDL-C達標后，若TG水平仍較高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物[26]。

4.1.2.3抗血小板

2019年ADA標準繼續(xù)推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級預(yù)防策略，若患者對阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；急性冠狀動脈綜合征發(fā)生后，推薦進行為期1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療（低劑量阿司匹林和氯吡格雷）。

中國2型糖尿病防治指南（2017版）建議：阿司匹林（75～100 mg/d）作為一級預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊撸挲g≥50歲，而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。研究顯示，心血管獲益和大出血風(fēng)險增加的絕對風(fēng)險相似[27]，2019年ADA標準指出：一級預(yù)防在心血管風(fēng)險增高的患者可考慮阿司匹林治療，但需告知可能的獲益與出血的風(fēng)險，由患者仔細權(quán)衡利弊后作出決定。出血風(fēng)險增加的患者包括老年、貧血和合并腎臟疾病的患者。在超過70歲患者中，可能風(fēng)險超過獲益。因此，在一級預(yù)防中阿司匹林推薦使用于心血管高風(fēng)險且出血風(fēng)險小的患者中，通常不推薦于老年患者。

4.2 糖尿病腎病

DKD是指由糖尿病所致的CKD，通常是根據(jù)尿白蛋白升高和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷。我國有20%～40%的糖尿病患者合并DKD，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因[28]。

4.2.1 篩查

2型糖尿病患者在診斷時即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR），以后每年至少篩查一次。

隨機尿UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3～6個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測DKD進展存在一定局限性[29]，作為診斷依據(jù)時需進行綜合判斷，多次檢測并結(jié)合eGFR長期隨訪，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

4.2.2 診斷

DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷。確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進行嚴重程度分期（表7）。

腎臟病改善全球預(yù)后（KDIGO）指南建議，聯(lián)合CKD分期（G1～G5）和白蛋白尿分期（A1期為UACR<30 mg/g，A2期為UACR 30～300 mg/g，A3期為UACR>300 mg/g）描述和判定DKD的嚴重程度。例如，當糖尿病患者eGFR為70 ml·min-1·1.73m-2、UACR 80 mg/g，則為DKD G2A2。

4.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。DR篩查對于糖尿病患者十分必要，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低DR致盲風(fēng)險。目前臨床傳統(tǒng)的DR檢查方法包括眼底照相、激光掃描眼底鏡、眼底熒光素血管造影、光學(xué)相干斷層掃描等，近年來計算機輔助DR自動檢測等技術(shù)也備受關(guān)注。

4.3.1 眼底照相

其優(yōu)點為操作簡單、直觀且診斷準確性較高，并能客觀地顯示視網(wǎng)膜圖像。彩色眼底相機是目前臨床上最常用的眼底檢測手段之一。臨床中用于檢查DR的彩色眼底照相大多無需散瞳。由于免散瞳眼底照相操作簡單、省時省力，且敏感度和特異度較高，可作為篩查DR的有效工具[30]。

4.3.2 眼底熒光素血管造影

眼底熒光素血管造影（FFA）是目前臨床評估視網(wǎng)膜微血管的金標準。FFA可觀察到30°～55°的視網(wǎng)膜范圍，而超廣角眼底熒光素血管造影（UWF FA）可顯示周邊200°的視網(wǎng)膜范圍，并可觀察到外周毛細血管無灌注區(qū)域。但UWF FA復(fù)雜、有創(chuàng)，且存在造影劑過敏風(fēng)險，故不適用于大規(guī)模DR篩查中[31]。

4.3.3 激光掃描眼底鏡

激光掃描眼底鏡（SLO）是利用激光掃描視網(wǎng)膜從而獲得眼底圖像，尤其適用于晶狀體混濁的患者。超廣角激光掃描眼底鏡是一種新型的免散瞳眼底成像設(shè)備，在白內(nèi)障等晶狀體渾濁或瞳孔直徑縮小至2 mm的情況下，也可拍攝到眼底的清晰圖像。Wilson等[32]的研究表明，在DR診斷方面，超廣角激光掃描眼底鏡的有效性良好，可用于DR篩查。

4.3.4 光學(xué)相干斷層掃描

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）可以定量、定性評估糖尿病視網(wǎng)膜病變。它已成為診斷及觀察糖尿病黃斑水腫最重要的影像學(xué)工具[31]。有研究對比OCT和FA檢查對非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的診斷率，OCT對NPDR的診斷率為88%，F(xiàn)A為100%[33]?？梢奜CT可作為DR篩查的有效工具。

4.3.5 DR自動篩查系統(tǒng)

DR自動篩查系統(tǒng)是通過計算機視覺的相關(guān)技術(shù)來輔助醫(yī)生判別和精準提取眼底影像的病變指標，智能分析、檢測DR特征性病變，采用國際臨床分期標準，完成對眼底影像的自動分級診斷，實現(xiàn)自動篩查。相比傳統(tǒng)的人工篩查，DR自動篩查系統(tǒng)能夠快速、客觀、重復(fù)地識別DR，并可以對需要行進一步眼科治療的患者進行分類。隨著信息技術(shù)飛速發(fā)展，越來越多人開始研究DR自動篩查系統(tǒng)。

2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進行首次綜合性眼檢查。隨后，無DR者至少每1～2年進行復(fù)查，DR者應(yīng)增加檢查頻率。

4.4 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病病程在10年以上者，常有明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，其發(fā)生風(fēng)險與糖尿病病程、血糖控制不佳等相關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性。由于半數(shù)DPN患者沒有臨床癥狀，建議所有2型糖尿病患者確診時應(yīng)進行DPN篩查，隨后至少每年篩查一次。5項篩查、單絲檢查、音叉檢查可用于DPN的初篩，適合大流量的門診。

4.4.1 簡易篩查方法

DPN 5項篩查包括溫度覺、振動覺、針刺覺、壓力覺和踝反射，是臨床中最常用的DPN的篩查和診斷方法。我國學(xué)者對DPN 5項篩查簡化為3項并進行多中心研究，證實踝反射、震動覺及溫度覺3項組合篩查DPN的敏感性和特異性與5項篩查全部應(yīng)用相當[34]。最常用的方法為用128 Hz音叉評估震動覺（大纖維功能）以及10 g尼龍絲評估壓力覺以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險，更適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模人群篩查。NDS、NSS以及密歇根神經(jīng)病變篩查工具（MNSI）等各種量表評估篩查，因為很費時，在門診中開展困難，更多用于住院患者的篩查及DPN的療效及流行病學(xué)研究[35-36]。

4.4.2 神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查（NET）是臨床診斷DPN常用的檢查方法，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、體感誘發(fā)電位（SEP）、皮膚交感反應(yīng)（SSR）等多項檢查內(nèi)容，其中以NCV的檢出率最高[37]。NCV是公認的診斷DPN的“金標準”，但是陰性結(jié)果不能排除DPN，臨床上還需要結(jié)合其他檢查綜合判斷。當近端神經(jīng)損害時神經(jīng)傳導(dǎo)難以檢測出異常，SEP可以一定程度上彌補這一點。NCV對早期末梢神經(jīng)病變的篩查存在一定的局限，SSR一定程度上彌補了NCV的不足。有研究表明，SSR對臨床疑似和無癥狀DPN的診斷較NCV檢查更占優(yōu)勢[38]。NET操作復(fù)雜，價格昂貴，檢查過程中患者會有不適感，在門診和社區(qū)較難開展，使DPN的早期廣泛篩查受限。

4.4.3 定量感覺檢查

臨床上常用的是簡化版定量感覺檢查（QST），主要包括定量溫度覺檢查和定量震動覺檢查兩個方面。有研究表明，在DPN早期診斷中QST較NCV更為敏感[39]，可以與NCV相互補充。但是QST反映的是患者的主觀感受，對環(huán)境和患者的配合都有著比較高的要求。

4.4.4 其他檢查

近年來，高頻超聲技術(shù)日漸成熟，可以反映神經(jīng)的走行和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，一定程度上補充了NET檢查在神經(jīng)形態(tài)學(xué)方面的不足。相對NET廉價易行，但是對操作者本身的臨床經(jīng)驗、操作技能和解剖學(xué)功底都提出了較高要求。角膜共聚焦顯微鏡在診斷小神經(jīng)病變中有著重要價值，可以彌補NCV對小神經(jīng)纖維病變診斷的不足，有利于DPN的早期診斷及嚴重程度評估，但是需要?？茖I(yè)人員操作，在臨床上應(yīng)用受限。

4.5 糖尿病足病

我國糖尿病足潰瘍（DFU）的年發(fā)病率為8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%[40]。糖尿病足病治療困難，但相對容易識別，預(yù)防比較有效，重在早期篩查和預(yù)防。

4.5.1 篩查

早期篩查并矯正糖尿病足病危險因素對避免及延緩糖尿病足的發(fā)生具有關(guān)鍵作用。整體危險因素包括男性、糖尿病長病程、吸煙、視力障礙、代謝紊亂、并發(fā)癥與合并癥多，此類患者需重點關(guān)注足部情況。局部危險因素多是導(dǎo)致DFU的誘因，如DPN、周圍動脈病變、足的生物力學(xué)異常、足潰瘍病史、截肢史等。DPN、下肢動脈病變（LEAD）是DFU發(fā)病風(fēng)險增加的主要原因，DPN篩查上文已介紹，下面介紹LEAD的篩查。

對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進行LEAD的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發(fā)病風(fēng)險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者每年至少篩查一次。具體篩查路徑見圖1[41]。

4.5.2 預(yù)防

糖尿病足的預(yù)防，依然是從整體到局部的全面預(yù)防理念。整體預(yù)防包括對患者及家屬的宣傳教育、嚴格控制血糖、控制心血管疾病高危因素、戒煙以及適度規(guī)律運動。局部預(yù)防主要是每日檢查足部、胼胝與嵌甲的處理、足真菌感染的處理、足部力學(xué)變化的早發(fā)現(xiàn)、早確診等。應(yīng)對所有糖尿病患者的足部進行定期檢查，包括有無畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化、足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。

系統(tǒng)的糖尿病足相關(guān)知識教育可以減少DFU的發(fā)生率，降低復(fù)發(fā)率、截肢率和提高患者的生活質(zhì)量[42]。應(yīng)對患者及家屬進行足部保護相關(guān)知識和護理方面的教育，幫助他們轉(zhuǎn)換成有效的行動。這些健康教育措施可以使患者早期發(fā)現(xiàn)DFU的前期病變，加強自我行為管理，并保持足部清潔，是預(yù)防潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段。

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