格林模式在口腔門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

白九評(píng) 高婭偉 張曉云 張曉燕 馮曉偉 李向軍

手衛(wèi)生是控制口腔門診感染重要的環(huán)節(jié)之一[1]，尤其是我院口腔門診低年資醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)研究生、輪轉(zhuǎn)規(guī)培生手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀有待改善。格林模式(PRECDE-PROCEED模式)以社區(qū)群體健康行為改變干預(yù)實(shí)踐為基礎(chǔ)，結(jié)合傳統(tǒng)健康教育的理論模型，全面考慮心理認(rèn)知因素和外部社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康行為的影響，是一個(gè)系統(tǒng)全面、層層遞進(jìn)，通過知識(shí)獲得促進(jìn)行為變化的健康教育模式[2],該模式可以劃分為計(jì)劃階段、執(zhí)行階段和評(píng)估階段[3]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)干預(yù)模式不同的是，格林模式從心理、生物、社會(huì)等多方面對(duì)受教育者進(jìn)行干預(yù)，是目前比較成熟和最具權(quán)威性的健康教育模式。本研究通過調(diào)研分析口腔門診低年資醫(yī)護(hù)人員、研究生、規(guī)培生手衛(wèi)生實(shí)施的影響因素，設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的教育培訓(xùn)，然后觀察其改進(jìn)程度，以此評(píng)價(jià)格林模式對(duì)提高口腔門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月至2018年6月我院口腔門診低年資(工作3年)的醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)研究生(門診工作2.5年)及輪轉(zhuǎn)規(guī)培生(門診工作3年)共40名，其中研究生10名，規(guī)培生10名，醫(yī)師10名，護(hù)士10名。男20名,女20名。年齡24～30歲，平均26歲。文化程度：大專5名，本科15名，碩士15名，博士5名。2017年7—11月實(shí)施格林模式，實(shí)施前后人員無變化。

1.2 調(diào)查問卷 成立由我科副高職稱以上專家和護(hù)士長共8名組成的格林模式執(zhí)行小組，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，專家組討論及半結(jié)構(gòu)式訪談提煉形成問卷?xiàng)l目池。采用格林模式的系統(tǒng)評(píng)估理論(即社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育生態(tài)和管理政策)為評(píng)估框架，針對(duì)口腔門診低年資醫(yī)護(hù)人員、研究生、規(guī)培生手衛(wèi)生依從性認(rèn)知狀況設(shè)計(jì)知信行調(diào)查問卷，并將所有影響因素進(jìn)行分析評(píng)估。問卷共4個(gè)維度40個(gè)條目。其中知識(shí)維度19個(gè)條目,分別是誤以為已戴手套沒有必要洗手6項(xiàng)、科室規(guī)范性培訓(xùn)不夠6項(xiàng)、院感科宣傳不夠4項(xiàng)、手衛(wèi)生知識(shí)知曉性低3項(xiàng)。 知識(shí)維度調(diào)查為判斷題形式,被調(diào)查人員答對(duì)1題計(jì)1分,答錯(cuò)不得分,總分 0～19分, 得分越高說明手衛(wèi)生依從性越好。態(tài)度維度共14個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分:非常同意計(jì)4分,同意計(jì)3分,不同意計(jì)2分,非常不同意計(jì)1分,總分14～56分，得分越高，說明對(duì)手衛(wèi)生重要的認(rèn)識(shí)性態(tài)度越積極，工作信心越強(qiáng)烈。行為維度內(nèi)容7個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分:能完全做到計(jì)4分,大部分能做到計(jì)3分, 少部分能做到計(jì)2分,完全做不到計(jì)1分，總分7～28分,得分越高說明被調(diào)查者對(duì)手衛(wèi)生依從性越好。所有問卷過程均由科室主任和護(hù)士長組織，答卷過程為封閉答卷，由科室專人負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放、收回，保證每個(gè)研究對(duì)象獨(dú)立答題，每張問卷都在答題完畢后即刻收回。

1.3 系統(tǒng)評(píng)估 統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查結(jié)果，結(jié)合前期單獨(dú)座談、專家組討論意見，解析影響口腔門診低年資的醫(yī)師、護(hù)士、研究生及規(guī)培生手衛(wèi)生依從性的各種因素，將其歸納為以下方面：(1)口腔門診低年資的醫(yī)師、護(hù)士、研究生及規(guī)培生對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)不足、手衛(wèi)生知識(shí)知曉性低，接觸患者后洗手效果未達(dá)到，接觸患者前洗手少，對(duì)患者進(jìn)行診治時(shí)佩戴手套未及時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損。(2)科室規(guī)范性培訓(xùn)不夠；院感部門監(jiān)督不到位；洗手消毒用品性價(jià)比不高，門診工作繁重，缺乏手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)。(3)沒有按六步洗手法洗手。院感部門監(jiān)督不到位，院感考核結(jié)果應(yīng)與科室績效掛鉤；科室應(yīng)有集中培訓(xùn)手衛(wèi)生時(shí)間。

1.4 制定干預(yù)措施及實(shí)施 根據(jù)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，綜合我院口腔門診低年資的醫(yī)師、護(hù)士、研究生及規(guī)培生手衛(wèi)生依從性的各種因素，制定系統(tǒng)的教育培訓(xùn)計(jì)劃及干預(yù)措施。

1.4.1 教育培訓(xùn)計(jì)劃 對(duì)我院口腔門診低年資的醫(yī)師、護(hù)士、研究生及規(guī)培生手衛(wèi)生依從性做為期3個(gè)月培訓(xùn)。第1個(gè)月第1、2、3課學(xué)習(xí)，第2個(gè)月4、5課學(xué)習(xí)，第3個(gè)月6、7、8課學(xué)習(xí)。培訓(xùn)計(jì)劃見表1。

表1 培訓(xùn)計(jì)劃

1.4.2 制定促進(jìn)措施 (1)在制定系統(tǒng)培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，科室針對(duì)影響口腔門診低年資的醫(yī)師、護(hù)士、研究生及規(guī)培生手衛(wèi)生依從性制定一系列促進(jìn)措施。加強(qiáng)宣傳教育。采用多渠道加強(qiáng)宣傳手衛(wèi)生重要性，認(rèn)識(shí)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，在洗手池旁加裝六步洗手法規(guī)程操作示意圖。(2)手衛(wèi)生設(shè)施合理采購及布局。采買刺激性小而有效的洗手液，在每臺(tái)牙科椅旁加裝手衛(wèi)生設(shè)備。(3)強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)、增加不定期考核內(nèi)容。通過與感染控制科聯(lián)動(dòng)，積極開展手衛(wèi)生教育、培訓(xùn)、考核。(4)發(fā)揮傳幫帶教育機(jī)制。在入科前對(duì)規(guī)培生、研究生積極教育，入科后對(duì)其加強(qiáng)考核，發(fā)揮高年資醫(yī)護(hù)人員帶頭作用，在耳濡目染中加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)。經(jīng)過半年的干預(yù)指導(dǎo)加強(qiáng)科室管理對(duì)手衛(wèi)生的宣傳培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)水平，院感人員抽查督促，將手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，自主學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的知識(shí)，不斷強(qiáng)化上述人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，落實(shí)制定操作性強(qiáng)的手衛(wèi)生管理制度，不定期隨機(jī)抽查，嚴(yán)格按著六步洗手法進(jìn)行手部消毒，對(duì)患者進(jìn)行診治時(shí)佩戴手套，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損并進(jìn)行更換。(5)針對(duì)門診患者數(shù)量多的問題實(shí)行除急診外門診患者網(wǎng)上預(yù)約，分時(shí)段就診等。(6)采取反饋機(jī)制，確認(rèn)影響目標(biāo)行為的各項(xiàng)因素，針對(duì)共性的問題，請(qǐng)?jiān)焊袑＜壹翱剖以焊腥藛T不定期進(jìn)行專題解答及培訓(xùn)。

1.4.3 評(píng)價(jià)方法 記錄干預(yù)前調(diào)查問卷結(jié)果，經(jīng)格林健康教育模式干預(yù)后3個(gè)月后采用同一知信行調(diào)查問卷及答卷形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行再次調(diào)查，對(duì)比觀察干預(yù)前后研究對(duì)象調(diào)查結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo) 將40名研究對(duì)象隨機(jī)等分為8個(gè)組，每組5名，2017年7—11月每個(gè)月隨機(jī)抽取8個(gè)工作日為一個(gè)試驗(yàn)

周期，共進(jìn)行3個(gè)試驗(yàn)周期，每個(gè)工作日觀察1組，每名被連續(xù)觀察3 h，對(duì)其接診及護(hù)理配合時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生的次數(shù)進(jìn)行記錄。觀察期間，40名研究對(duì)象進(jìn)行了4416次手衛(wèi)生，我們對(duì)每次手衛(wèi)生評(píng)測系統(tǒng)分為五段：接觸患者前(a)、接觸器械前(b)、接觸患者口腔后(c)、接觸患者口腔周圍區(qū)域后(d)、診療結(jié)束下班前(e)，準(zhǔn)確記錄。根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果，針對(duì)各自存在問題應(yīng)用格林模式制定并實(shí)施相應(yīng)的手衛(wèi)生規(guī)范性培訓(xùn)并且不定期考核，培訓(xùn)考核期3個(gè)月。進(jìn)行格林模式干預(yù)后，于2018年3—6月，采用同樣的方法，再次進(jìn)行3個(gè)試驗(yàn)周期，取得4326次手衛(wèi)生記錄，將兩次結(jié)果進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，于試驗(yàn)周期內(nèi)，隨機(jī)選取操作節(jié)點(diǎn)采集手部樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，于2017年7—11月，共采樣246次，應(yīng)用格林模式進(jìn)行干預(yù)后，于2018年3—6月間，共采樣238次。對(duì)比觀察實(shí)施格林模式前后醫(yī)務(wù)人員手部消毒效果有無差異。

手部細(xì)菌的采樣。受檢的研究對(duì)象手指并攏，將沾有無菌水的無菌棉試紙，在受檢者的雙手手掌從根部到指鞘五指來回涂擦各2遍，面積為30 cm2,然后剪去試紙被操作者手接觸的部分，置于含有5 ml樣品采集的無菌試管中，灼燒管口，密封送檢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性對(duì)比分析 格林模式干預(yù)前，在對(duì)40名研究對(duì)象調(diào)查的4416次手衛(wèi)生情況的檢測中，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象的手衛(wèi)生總依從率僅為36.30%。格林模式干預(yù)后，研究對(duì)象的手衛(wèi)生總依從率上升至53.81%，相較于之前有明顯提升(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從性結(jié)果比較 人次(%)

2.2 干預(yù)前后手衛(wèi)生合格率情況比較 干預(yù)前，研究對(duì)象的手衛(wèi)生總合格率僅為58.94%。格林模式干預(yù)后，研究對(duì)象的手衛(wèi)生總合格率上升至78.57%，相較于之前有明顯提升(P<0.05),見表3。

表3 干預(yù)前后手衛(wèi)生合格率情況比較 人次(%)

3 討 論

目前應(yīng)用于醫(yī)學(xué)管理方面的健康教育模式主要分為四種，分別是健康信念模式、互動(dòng)健康教育模式、自主性健康教育模式及格林模式。相比于其他三種模式, 格林模式在社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為與環(huán)境、教育與組織等的評(píng)估更加全面, 并且對(duì)研究對(duì)象的知識(shí)、能力無嚴(yán)格要求, 其重視對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行全程評(píng)價(jià)，干預(yù)過程更全面、系統(tǒng)、連續(xù), 也更易實(shí)施[14-12]，但目前尚未查閱到將格林模式應(yīng)用于口腔門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中的相關(guān)文獻(xiàn)。

手衛(wèi)生是控制口腔門診感染中的重要環(huán)節(jié),本研究通過格林模式追蹤調(diào)查，走訪發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生執(zhí)行率、合格率低有以下幾方面原因：(1)口腔門診接診患者量大、工作任務(wù)艱巨,醫(yī)務(wù)人員每天洗手多達(dá)100次以上，高頻率的洗手消毒占用時(shí)間相對(duì)較長，同時(shí)過多次數(shù)的洗手可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員手部皮膚損傷。(2)免洗消毒液取用不便。免洗消毒液分布位置不合理、數(shù)量也不足夠、擔(dān)心消毒液的刺激是影響手衛(wèi)生執(zhí)行的又一重要因素。(3)手衛(wèi)生意識(shí)不均衡。研究中發(fā)現(xiàn)年資低的研究生、規(guī)培生手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率情況明顯低于正式工作的醫(yī)護(hù)人員，但是經(jīng)過格林模式干預(yù)后他們的手衛(wèi)生執(zhí)行以及合格情況顯著提升，和正式醫(yī)護(hù)人員基本持平，說明格林模式干預(yù)能夠在口腔門診的手衛(wèi)生管理中取得顯著效果。雖在干預(yù)后手衛(wèi)生執(zhí)行情況得到明顯提高，但是研究結(jié)果顯示我院口腔門診整體醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性尚不理想，需要在日常工作中不斷加強(qiáng)手衛(wèi)生觀念，建議在入科前組織相關(guān)培訓(xùn)使年輕醫(yī)護(hù)人員、規(guī)培生等樹立手衛(wèi)生意識(shí)，在進(jìn)科后持續(xù)開展質(zhì)量工作改進(jìn)，對(duì)于院內(nèi)感染防控工作將會(huì)大有裨益。

本研究以格林健康教育模式為理論框架，科學(xué)地設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，全面評(píng)估影響我院口腔門診低年資醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)研究生、輪轉(zhuǎn)規(guī)培生手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀的因素，根據(jù)影響因素設(shè)計(jì)系統(tǒng)的干預(yù)措施，提高了低年資醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)研究生、輪轉(zhuǎn)規(guī)培生手衛(wèi)生依從性，增強(qiáng)了其的信心和主動(dòng)性，使手衛(wèi)生這一控制院感的關(guān)鍵步驟和指標(biāo)能得到科學(xué)量化的分析，為臨床院感控制工作的開展提供理論依據(jù),一定程度上證明了格林健康教育模式在臨床技術(shù)改進(jìn)方面的實(shí)用性與有效性。但本研究只是基于單一科室內(nèi)部人員，研究對(duì)象樣本量小，且實(shí)施干預(yù)的時(shí)間和觀察時(shí)間都較短，未來還需要樣本量更大、觀察時(shí)間更長的研究來證明格林健康教育模式的科學(xué)性。