超聲造影評估頸動(dòng)脈斑塊新生血管與腦白質(zhì)病變的關(guān)系

周喜華 張艷明 宋則周 傅燕飛 耿昱

腦白質(zhì)病變是指影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室周圍和半卵圓中心區(qū)的腦白質(zhì)彌漫性和對稱性斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能障礙、老年性癡呆、情感功能障礙以及生活功能障礙（如行走步態(tài)障礙和大小便障礙等）等疾病均有相關(guān)性，而且腦白質(zhì)病變還顯著增加了患者未來發(fā)生卒中、致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。腦部小動(dòng)脈粥樣硬化病變被認(rèn)為是腦白質(zhì)病變發(fā)生的主要病因［3］，反映全身動(dòng)脈粥樣硬化狀況的頸動(dòng)脈粥樣硬化病變可能與腦白質(zhì)病變有關(guān)［3］，本資料應(yīng)用超聲造影評估頸動(dòng)脈斑塊新生血管來反映頸動(dòng)脈斑塊易損性，并探討頸動(dòng)脈斑塊易損性與腦白質(zhì)病變發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診并行頸動(dòng)脈超聲造影檢查者中，依據(jù)腦白質(zhì)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱MRI診斷為腦白質(zhì)病變患者39例和非腦白質(zhì)病變患者45例，共84例患者入選本研究，入選者均排除有MRI檢查禁忌癥、有心房纖顫病史和頸動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)狹窄者。

1.2 超聲造影檢查的儀器與方法 應(yīng)用GE公司的Logiq E9超聲診斷儀的ML6-15淺表線陣探頭對入選者進(jìn)行頸動(dòng)脈常規(guī)超聲和超聲造影檢查，超聲造影劑選擇意大利博萊科公司的SonoVue，造影前將0.9%的氯化鈉注射液5.0ml注入內(nèi)裝59mg SonoVue凍干粉瓶中搖勻，搖震后備用。超聲造影檢查過程中將超聲輸出功率設(shè)置為低機(jī)械指數(shù)（MI 0.15），調(diào)節(jié)儀器增益以保證圖像信號顯示清晰，避免出現(xiàn)噪聲，動(dòng)態(tài)范圍選擇在60%，以清晰顯示斑塊和周圍組織，聚焦點(diǎn)置于感興趣區(qū)或稍遠(yuǎn)端，所有入選患者檢查時(shí)的儀器設(shè)置條件保持不變。選取單側(cè)厚度最大斑塊為研究斑塊，依據(jù)頸動(dòng)脈斑塊超聲造影表現(xiàn)和本課題組前期研究將斑塊分為以下四級［5-7］：Ⅰ級：斑塊無增強(qiáng)；Ⅱ級：斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級：斑塊周邊和內(nèi)部散在點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)；Ⅳ級：斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和Medcalc 12.3統(tǒng)計(jì)分析軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腦白質(zhì)病變組與非病變組之間危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級發(fā)生率比較應(yīng)用方差分析，應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析腦白質(zhì)病變發(fā)生與危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級的相關(guān)關(guān)系，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級預(yù)測腦白質(zhì)病變發(fā)生的敏感性和特異性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦白質(zhì)病變組與非病變組風(fēng)險(xiǎn)因素比較 見表1。

表1 腦白質(zhì)病變組與非病變組風(fēng)險(xiǎn)因素比較（%）

2.2 腦白質(zhì)病變與非病變組頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級比較 見表2。

表2 腦白質(zhì)病變與非病變組頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級比較［n（%）］

2.3 腦白質(zhì)病變與各風(fēng)險(xiǎn)因素及頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級的關(guān)系 腦白質(zhì)病變發(fā)生與年齡、高血壓、糖尿病和頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級均有相關(guān)性（P均＜0.05），其中腦白質(zhì)病變發(fā)生與頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級相關(guān)性最高（r=0.496，P=0.000）（見表3）。

表3 腦白質(zhì)病變與各風(fēng)險(xiǎn)因素及頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級的關(guān)系

圖1 以頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級＞Ⅱ級為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腦白質(zhì)病變的ROC曲線

2.4 ROC曲線分析 以Youden指數(shù)最大值所對應(yīng)分界值為診斷界值的ROC分析顯示，以頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級＞Ⅱ 級（Youden index=0.5179） 預(yù)測腦白質(zhì)病變發(fā)生的敏感性和特異性分別為71.79%，80.00%，其曲線下面 積 為0.771（95%CI：0.666～0.855）（P=0.000）（見圖 1）。

3 討論

腦白質(zhì)病變是腦部小血管病變的常見臨床類型，其最常見的臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能障礙，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且隨著老齡化社會(huì)的到來和影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腦白質(zhì)病變的檢出率越來越高，已逐漸成為一個(gè)重要的全球性健康問題。年齡已被確認(rèn)為腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，60～69歲患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)是40～49歲患者的2.7倍，而≥70歲患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)是40～49歲患者的13.5倍［9］，本資料證實(shí)，腦白質(zhì)病變患者中高齡患者比例明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且年齡與腦白質(zhì)病變有相關(guān)性，與既往研究結(jié)論基本一致［1，2，8］。

腦白質(zhì)病變是由于腦組織慢性持續(xù)性缺血而引起［9］，能夠造成腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)的危險(xiǎn)因素均會(huì)一定程度上促進(jìn)腦白質(zhì)病變的發(fā)生，其中血管危險(xiǎn)因素（如年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒等）則是腦白質(zhì)病變最常見的致病因素，但不同致病因素促進(jìn)腦白質(zhì)病變發(fā)生的病理生理并不相同。高血壓和糖尿病作為公認(rèn)的血管危險(xiǎn)因素，可直接導(dǎo)致腦小動(dòng)脈粥樣硬化從而引起腦小動(dòng)脈不同程度狹窄和閉塞，造成腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)，從而促進(jìn)腦白質(zhì)病變的發(fā)生，本研究亦證實(shí)腦白質(zhì)病變患者中高血壓和糖尿病比例明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且高血壓和糖尿病均與腦白質(zhì)病變有相關(guān)性，而性別、吸煙和飲酒與腦白質(zhì)病變無相關(guān)性，說明高血壓和糖尿病作為血管危險(xiǎn)因素可明顯促進(jìn)腦白質(zhì)病變的發(fā)生。

頸動(dòng)脈粥樣硬化促進(jìn)腦白質(zhì)病變發(fā)生的病理生理機(jī)制則更為復(fù)雜，其可作為致病因素而導(dǎo)致腦白質(zhì)病變發(fā)生：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成的腦小動(dòng)脈內(nèi)微栓子可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈不同程度的狹窄和閉塞，造成供血腦組織慢性持續(xù)性缺血，從而促進(jìn)腦白質(zhì)病變的發(fā)生；頸動(dòng)脈粥樣硬化亦可作為腦白質(zhì)病變的伴隨因素而間接提示腦白質(zhì)病變的發(fā)生：頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可反映腦小動(dòng)脈粥樣硬化狀況，間接提示腦組織慢性持續(xù)性缺血狀態(tài)，從而提示腦白質(zhì)病變的發(fā)生。頸動(dòng)脈斑塊易損性已被公認(rèn)為反映血管粥樣硬化狀況的重要因素，應(yīng)用超聲造影評估頸動(dòng)脈斑塊新生血管所代表的頸動(dòng)脈斑塊易損性可間接和直接反映腦組織缺血性病變的發(fā)生和發(fā)展［5-7］，斑塊新生血管分級與后循環(huán)腦梗死、腦梗死體積相關(guān)，可能與其反映了后循環(huán)供血?jiǎng)用}粥樣硬化、腦部小動(dòng)脈供血狀況有關(guān)［6］，本資料證實(shí)，腦白質(zhì)病變患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級明顯高于非腦白質(zhì)病變患者，而且頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變密切相關(guān)，相關(guān)性高于已知腦白質(zhì)病變危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓和糖尿病），以頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級預(yù)測腦白質(zhì)病變具有較高的敏感性和特異性。頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級對于腦白質(zhì)病變的重要作用除了其直接和間接提示腦白質(zhì)病變外，其也作為血管危險(xiǎn)因素的共同作用靶點(diǎn)，年齡、高血壓和糖尿病均可導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊新生血管改變可能是造成頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變相關(guān)性更高的關(guān)鍵因素。

總之，超聲造影評價(jià)的頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級與腦白質(zhì)病變發(fā)生具有相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)高于已知腦白質(zhì)病變的致病因素（年齡、高血壓和糖尿病等），其在將來的臨床研究和臨床實(shí)踐中應(yīng)更受重視。