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    賁門失弛緩癥應(yīng)用POEM、PD和LHM術(shù)治療短期療效比較*

    2020-07-13 12:18:10金大成茍云久董信春
    甘肅科技 2020年2期
    關(guān)鍵詞:賁門術(shù)式食管

    陳 猛,金大成,王 兵,茍云久,董信春△

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省人民醫(yī)院胸外科,甘肅 蘭州 730000)

    隨著現(xiàn)代生活水平的提高,各種診療技術(shù)也在不斷地提高,惡性腫瘤的檢出率在不斷地增加,但我們同樣不能忽視,依然值得我們的重視。賁門失弛緩癥,又稱巨食管、賁門痙攣,是由于食管賁門部位的神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的食管下端括約肌遲緩不全,是一種食管運動性功能障礙疾病[1]。多見于20~50歲,女性稍多。病因不明,一般認(rèn)為本病系食管內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變形、減少或缺如,食管失去正常的推動力。食管下的括約肌不能松弛,致食物滯留于食管內(nèi)。久之食管不斷地擴(kuò)張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。主要的臨床表現(xiàn)為間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。病程長,癥狀時輕時重,發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管鋇劑造影檢查可見鳥嘴癥。傳統(tǒng)臨床中治療該病的方法主要包括藥物治療、肉毒素注射、球囊擴(kuò)張術(shù) (pneumatic dilation,PD)以及腹腔鏡下Heller肌切開術(shù) (laparoscopic Heller's myotomy,LHM)[2]。近年來,內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高,內(nèi)鏡下治療也在不斷地豐富和發(fā)展,胃鏡下食管肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)就是其中一種治療賁門失弛緩癥的新的治療方式。非手術(shù)治療中藥物治療和肉毒素治療,長期治療過程中,療效不佳。手術(shù)治療中LHM較POEM創(chuàng)傷大,而PD是一種保守治療方式,創(chuàng)傷較小,遠(yuǎn)期預(yù)后差。本研究主要針對POEM、PD和LHM治療方式的療效及預(yù)后進(jìn)行比較。

    1 資料與方法

    1.1 基本資料

    選取甘肅省人民醫(yī)院2016年1月~2018年2月經(jīng)確診為賁門失弛緩癥患者56例為研究對象。56例患者中,男性 20例,女性36例,年齡25~67歲,平均(47.2±11.3)歲,納入的患者全部都有相應(yīng)不同程度的吞咽困難,伴有胸骨后疼痛(12例)、伴有食物反流(10例)、伴有明顯的體重下降(6例)。三組患者一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    所有患者臨床癥狀(間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感)且影像學(xué)胃鏡檢查確診為賁門失弛緩癥?;颊邿o手術(shù)禁忌癥,術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項、凝血常規(guī)等檢驗均無明顯異常,本研究納入手術(shù)患者全部簽署手術(shù)知情同意書。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄三組不同患者手術(shù)時間、住院時間、Eckardt評分、食管下括約?。↙ES)壓力、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸、縱膈積氣、皮下積氣、出血、感染等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者Eckardt評分、LES壓力比較

    在Eckardt評分、食管下括約?。↙ES)壓力方面,治療后2個月,POEM組、PD組和LHM組同時期相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后 1年,POEM組和LHM組均低于PD組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);POEM 組與 LHM 組相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 1。

    表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較(n=56,±s,分)

    表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較(n=56,±s,分)

    組別 例數(shù) 時間 Eckardt評分/分 LES壓力/mmHg POEM組 25 2 個月 1.40±0.78 14.96±5.64 1 年 1.14±0.97 13.87±4.79 PD組 19 2 個月 1.41±1.10 15.91±5.93 1 年 4.36±1.61 34.79±6.95 LHM組 12 2 個月 1.43±1.03 14.34±5.47 1 年 1.20±0.98 13.98±5.46

    2.2 三組患者手術(shù)時間、住院時間比較

    在手術(shù)時間、住院時間方面,LHM組>POEM組>PD 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 2。

    表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院時間/d POEM 組 25 69.21±14.17 7.12±1.94 PD 組 19 28.34±6.21 4.54±2.23 LHM 組 12 84.31±10.28 9.64±1.43

    2.3 三組患者在并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較

    在術(shù)后并發(fā)癥方面,LHM組多于POEM組和PD組,POEM組和PD組相比較,并發(fā)癥相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在治療后復(fù)發(fā)率上,PD組多于LHM組和POEM組,LHM組和POEM組相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    賁門失弛緩癥病因至今并未明確,在治療方式中,非手術(shù)治療以改變飲食習(xí)慣,如少吃多餐,細(xì)嚼慢咽,避免吃過熱或過冷食物。部分輕癥患者可先試行食管擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張方式有用機(jī)械、水囊、氣囊、鋇囊等。對于手術(shù)治療,傳統(tǒng)的外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,部分患者難以接受[3]。因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和發(fā)展,手術(shù)方式也在不斷地更新?lián)Q代,術(shù)后的效果在日益完善,從LHM術(shù)式到POEM術(shù)式,標(biāo)志著從LHM術(shù)式,手術(shù)后創(chuàng)傷大,預(yù)后差,平均住院時間長,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在不斷地增加,到POEM術(shù)式,手術(shù)后創(chuàng)傷小,微創(chuàng)治療,預(yù)后好,平均住院時間短,給予患者和家屬增強(qiáng)更大的治療信心。

    本研究中,PD治療賁門失弛緩癥是利用機(jī)械擴(kuò)張原理,強(qiáng)行擴(kuò)張收縮的下段LES,使其失去張力[4],從而起到治療作用。對于本方法采用機(jī)械擴(kuò)張,在醫(yī)生受益方面可操作性強(qiáng),學(xué)習(xí)曲線短,可重復(fù)使用;在患者受益方面術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)費用低、適用范圍較廣。對于無法耐受手術(shù)的老年患者、I型或者II型賁門失弛緩癥患者。但在使用該方法治療中,因其使用機(jī)械擴(kuò)張,在治療過程可能會出現(xiàn)的黏膜輕度撕裂、滲血等并發(fā)癥[5]。然而該方法治療療效較差,不能從根本上解決LES的梗阻問題,復(fù)發(fā)率較高。

    LHM是一種有創(chuàng)的治療措施,腹腔鏡給術(shù)者提供豐富的視角,放大倍數(shù)可清晰顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu),充分的進(jìn)行進(jìn)行解剖操作,具有更精細(xì)的操作。經(jīng)過不斷地技術(shù)發(fā)展、術(shù)者臨床經(jīng)驗積累,LHM已發(fā)展到一個平臺期。對于現(xiàn)在提出的快速康復(fù)、長期療效、生存質(zhì)量分析及機(jī)器人手術(shù)等新理念出現(xiàn)[6]。對于所有的外科醫(yī)師手術(shù)要做到是安全、有效、可行的。有研究表明,在Heller肌切開后,10%~50%的患者會出現(xiàn)反流癥狀,而在1998年Kumar等[7]提出,如單行食管前壁切開,保留食管側(cè)壁及后壁,胃底折疊是不必要的。因此出現(xiàn)了腹腔鏡下Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥。但對于該治療方法,對于患者創(chuàng)傷較大,平均住院時間延長,手術(shù)時間也延長,使得患者術(shù)后并發(fā)癥增加,術(shù)后痛苦增加。

    POEM作為一項較新的AC治療技術(shù),近期已較多的運用于成人,已獲得較好的治療效果[8]。許多國內(nèi)外的臨床研究均發(fā)現(xiàn):POEM在治療AC 方面獲得了較好的短期治療效果及較高的治療安全性[8-10,11-12]。POEM術(shù)式禁忌證較少,可適用于難以耐受外科手術(shù)的患者,能夠有效降低LES壓力,改善食管的功能,緩解患者臨床癥狀[13]。并發(fā)癥出現(xiàn)較少,治療成功率較高,手術(shù)安全性較高,患者術(shù)后耐受性強(qiáng),預(yù)后較好。

    綜上所述,三種手術(shù)方式都能達(dá)到治療賁門失弛緩癥要求,POEM治療賁門失弛緩癥成功率較高,并發(fā)癥發(fā)生率低且癥狀較輕,復(fù)發(fā)率低,患者預(yù)后良好;PD治療賁門失弛緩癥手術(shù)操作簡便,但復(fù)發(fā)率較高;LHM較POEM和PD手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間和住院時間長,并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此,POEM在治療賁門失弛緩癥中,成為主要術(shù)式選擇。

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