新型冠狀病毒肺炎普通型胸部影像動(dòng)態(tài)變化表現(xiàn)分析

黃德?lián)P， 張烈光， 甘清鑫， 凌洲焜， 瞿靜， 劉晉新

廣州市第八人民醫(yī)院放射科(廣東廣州 510440)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒引起的嚴(yán)重急性呼吸道感染(SARI)，病例累計(jì)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)SARS病例，在人群中影響面更廣泛。COVID-19是一種與SARS爆發(fā)中的SARS-CoV高度相似的新型冠狀病毒，病毒起源和疾病愈后影響仍未知。COVID-19主要臨床癥狀由病毒性肺炎引起，早期臨床癥狀不典型，確診需要依賴(lài)病毒核酸檢測(cè)，CT影像檢查是肺部病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)的有效檢查手段，患者病程變化快，肺部病變的CT影像能為臨床治療提供依據(jù)，筆者收集2020年1月20日至2月15日廣州地區(qū)普通型COVID-19患者31例，對(duì)其治療過(guò)程中的胸部CT影像進(jìn)展規(guī)律進(jìn)行觀察分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為普通型COVID-19患者臨床治療效果提供依據(jù)，以期幫助臨床醫(yī)師鑒別患者病情變化，發(fā)現(xiàn)和分流重癥患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院普通型COVID-19患者31例，對(duì)其影像發(fā)展進(jìn)行分析觀察，其中男17例，女14例，年齡23～73歲，平均(48.3±13.4)歲，本組病例痰液、咽拭子等標(biāo)本行熒光RT-PCR檢測(cè)COVID-19核酸陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[1]，入選病例剔除危重型、重型患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為普通型患者，全部病例均未出現(xiàn)治療過(guò)程中由普通型轉(zhuǎn)化為重型或危重型的情況，患者經(jīng)治療后均核酸檢測(cè)陰性，肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 掃描方法 CT檢查采用GE 64排螺旋CT機(jī)掃描，掃描時(shí)患者仰臥位，頭先進(jìn)，吸氣后屏氣掃描。掃描參數(shù)為120 kV，210 mA，F(xiàn)OV 500 mm×500 mm，矩陣512×512，螺距0.975，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35～0.5 s/圈，掃描層厚5 mm，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm，重建：肺重建及標(biāo)準(zhǔn)重建。

1.3 首次CT和隨訪(fǎng)方法 本組病例均接受了多次胸部 CT 掃描追蹤觀察，首次胸部CT檢查時(shí)間為出現(xiàn)發(fā)熱后3～15 d，平均(6.8±2.46)d，其中3例患者無(wú)發(fā)熱，因咳嗽、咳痰口咽拭子核酸陽(yáng)性后行CT檢查；每例患者均重復(fù)CT追蹤掃描2～6次，CT重復(fù)掃描間隔時(shí)間3～5 d。本組病例31例，共行胸部CT掃描121次，人均CT掃描3.9次。

1.4 圖像分析及統(tǒng)計(jì) 由3名影像科副高職稱(chēng)以上醫(yī)師對(duì)掃描影像進(jìn)行了評(píng)估，以確定影像學(xué)變化。首次檢查統(tǒng)計(jì)病灶分布情況(單側(cè)肺、雙側(cè)肺及左右肺各葉)；病灶形態(tài)：(1)磨玻璃影分為片狀磨玻璃影和局灶磨玻璃影(片狀磨玻璃影包含純磨玻璃影、磨玻璃影伴實(shí)變影；局灶磨玻璃影包含范圍小于10 mm的磨玻璃影和局灶結(jié)節(jié)磨玻璃影——小葉中心結(jié)節(jié)并暈征)，以及2種及以上形態(tài)共存；(2)間質(zhì)間隔增厚影，含鋪路石影；(3)實(shí)變影；(4)條索影；其他受累情況(胸腔積液，心包腔積液)；復(fù)查CT觀察首次檢查中病灶數(shù)量，范圍及形態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)[(2.2～7.83)×109·L-1]正?；蚪档停骄?4.46±1.36)×109·L-1；淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(0.37～2.38)×109·L-1，平均(1.21±0.43)×109·L-1，明顯低于正常值, 血?dú)夥治鲅躏柡投茸畹推骄?3.33%。

2.2 影像檢查 31例普通型COVID-19患者首次胸部CT檢查時(shí)間為出現(xiàn)發(fā)熱后3～15 d，平均(6.8±2.46)d，其中3例患者無(wú)發(fā)熱，因咳嗽、咳痰口咽拭子核酸陽(yáng)性后行CT檢查；每例患者均重復(fù)CT追蹤掃描2～6次，人均CT掃描(3.9±0.9)次，CT重復(fù)掃描間隔時(shí)間3～5 d。

2.3 CT影像學(xué)分布特征 31例患者首次肺部HRCT掃描均發(fā)現(xiàn)病灶。CT影像發(fā)病部位可累及單個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉，病灶單側(cè)肺分布者5例(16.0%)，其中單右側(cè)肺分布3例(9.7%)，單左側(cè)肺分布2例(6.5%)；雙側(cè)肺分布26例(83.9%)；本組病例按肺葉分布特點(diǎn)：右肺上葉可見(jiàn)病灶23例(74.2%)，右肺中葉見(jiàn)病灶24例(77.4%)，右肺下葉見(jiàn)病灶29例(93.5%)，左肺上葉見(jiàn)病灶24例(77.4%)，左肺下葉見(jiàn)病灶28例(90.3%)。具體病灶分布情況見(jiàn)表1。

2.4 影像學(xué)動(dòng)態(tài)表現(xiàn) 首次CT檢查所有病例均可見(jiàn)磨玻璃病灶，局灶磨玻璃影8例(25.8%)，間質(zhì)間隔增厚影15例(48.4%)，實(shí)變影14例(45.2%)，條索影15例(48.4%)。見(jiàn)圖1。

表1 普通型COVID-19患者肺部病灶分布

復(fù)查追蹤C(jī)T表現(xiàn)，病變進(jìn)展時(shí)，CT掃描所有病例肺部病灶均有所進(jìn)展，表現(xiàn)為病灶數(shù)量增多，病灶范圍擴(kuò)大，其中8例(25.8%)患者磨玻璃影內(nèi)出現(xiàn)新增實(shí)性部分，14例病灶實(shí)性部分?jǐn)U大，9例(29%)患者肺部病灶新增纖維條索影；進(jìn)展期患者局灶磨玻璃影有所減少，間質(zhì)間隔增厚影(鋪路石征)略增多。

復(fù)查追蹤C(jī)T表現(xiàn)，病變吸收時(shí)，所有病例肺部病灶均有所吸收，表現(xiàn)為病灶數(shù)量減少，病灶范圍縮小，無(wú)新增病灶，其中12例(38.7%)患者實(shí)變病灶完全吸收，10例(32.3%)患者肺內(nèi)病灶實(shí)性部分范圍明顯縮小，纖維條索影有所增加。所有患者均未見(jiàn)胸腔積液和心包腔積液。患者肺內(nèi)病灶影像動(dòng)態(tài)表現(xiàn)見(jiàn)表2。

表2普通型COVID-19患者各時(shí)期CT表現(xiàn) 例(%)

影像表現(xiàn)首次病變進(jìn)展時(shí)病變吸收時(shí)磨玻璃影 片狀磨玻璃31(100.0)31(100.0)31(100.0) 局灶磨玻璃影8(25.8)5(16.1)4(12.9)間質(zhì)間隔增厚影(鋪路石征)15(48.4)19(61.3)15(48.4) 實(shí)變影14(45.2)22(73.3)10(32.3) 條索影15(48.4)24(77.4)25(80.6)

3 討論

冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ 4個(gè)屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)的冠狀病毒(MERSr-CoV)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)及新型冠狀病毒均可引起肺炎、甚至重癥肺炎[1]。

注：A：雙肺可見(jiàn)磨玻璃，局部實(shí)變(箭頭1、2所示)；B：患者病灶明顯吸收，條索灶增多(箭頭1、2所示)；C：胸膜下磨玻璃影伴局部實(shí)變(箭頭1所示)，同時(shí)可見(jiàn)局灶結(jié)節(jié)磨玻璃影(小葉中心結(jié)節(jié)并暈征)(箭頭2所示)；D：病灶明顯吸收，局部見(jiàn)細(xì)條索灶(箭頭1所示)，局灶結(jié)節(jié)磨玻璃影可見(jiàn)吸收(箭頭2所示)；E：小葉間質(zhì)間隔增厚，呈典型的“鋪路石征”(箭頭1所示)；F：病灶明顯吸收局部殘留少許細(xì)條索灶(箭頭1所示)

圖1普通型COVD-19患者肺部病灶的CT表現(xiàn)

流行病學(xué)特點(diǎn)：新型冠狀病毒已確認(rèn)具有較強(qiáng)的傳染性，主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫、接觸和氣溶膠傳播，人群普遍易感，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)10～14 d或更長(zhǎng)，在潛伏期內(nèi)患者仍具有傳染性。

目前，COVID-19的確診主要依賴(lài)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查(X線(xiàn)、CT)。CT檢查是COVID-19診斷的主要手段之一。本組病例收集廣州地區(qū)普通型COVID-19患者共31例，對(duì)其影像動(dòng)態(tài)變化表現(xiàn)進(jìn)行分析觀察，患者首次胸部CT檢查時(shí)間為出現(xiàn)發(fā)熱后3～15 d，平均(6.8±2.46)d。其中3例患者無(wú)發(fā)熱，因咳嗽、咳痰有密切流行性傳染病接觸史，行口咽拭子核酸陽(yáng)性后就診，患者行CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺炎影像，說(shuō)明發(fā)熱仍是臨床發(fā)現(xiàn)篩查潛在新型冠狀病毒感染者的主要癥狀。本組病例首次影像表現(xiàn)為磨玻璃影(100.0%)、間質(zhì)間隔增厚(48.4%)、索條影(48.4%)、局部實(shí)變影(45.2%)、局灶磨玻璃影(25.8%)，這幾種影像表現(xiàn)均為普通型COVID-19 CT首診的主要表現(xiàn)，符合現(xiàn)階段公開(kāi)發(fā)表的影像學(xué)研究[3-5]，現(xiàn)階段研究顯示COVID-19病灶分布以胸膜下及下肺野多見(jiàn)，表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影，多有肺間質(zhì)間隔的增厚，廣州地區(qū)輕型及普通型COVID-19患者比例較高[4]。筆者認(rèn)為新型冠狀病毒顆粒較普通細(xì)菌更為細(xì)小，能夠到達(dá)終末細(xì)支氣管及呼吸細(xì)支氣管周?chē)?，病變多沿支氣管血管束周?chē)植家苑沃型鈳Ш托啬は隆⒎蔚追植紴橹?本組病例右肺下葉見(jiàn)病灶29例，占比93.5%，左肺下葉見(jiàn)病灶28例，占比90.3%)；小葉中心結(jié)節(jié)并暈征可能為病灶中心肺泡內(nèi)炎性滲出伴局灶周?chē)ゲＡв八?，以上首次影像表現(xiàn)具有一定特征性，因此筆者認(rèn)為在COVID-19患者CT篩查研判過(guò)程中應(yīng)多注意上述影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床正?；蚱偷难准?xì)胞值和較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，多可明確診斷。進(jìn)展期普通型COVID-19患者胸部CT主要表現(xiàn)為病灶范圍的擴(kuò)大，數(shù)量的增多，逐漸累積多個(gè)肺段及肺葉，肺內(nèi)病變則表現(xiàn)為磨玻璃陰影、實(shí)變、條索等多種性質(zhì)病變共存，本組病例肺部病變進(jìn)展時(shí)索條影(77.4%)和實(shí)變影(73.3%)明顯增多，考慮為病變加重，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出增多，造成局部肺組織實(shí)變[6-7]；而部分明顯增厚的小葉間質(zhì)間隔(61.3%)及肺泡塌陷，在影像上形成較多的條索灶，這些條索灶，考慮為終末細(xì)支氣管及呼吸細(xì)支氣管內(nèi)黏液栓增多，堵塞小氣道，造成小葉性的肺不張，局部肺組織塌陷(萎陷)，形成線(xiàn)條樣影像，因此該病變多為可逆性，早期通過(guò)一定壓力的機(jī)械方式通氣，比如高流量氧療深呼吸、正壓通氣，或支氣管肺泡灌洗等可能促使其復(fù)張，能有利于緩解患者缺氧的癥狀，并防止病灶進(jìn)一步加重。同時(shí)因這種小氣道黏液堵塞造成的小葉性肺不張，局部肺組織塌陷條索影為可逆性改變，早期臨床治療的介入可有效防止患者肺部出現(xiàn)永久性的纖維條索灶，COVID-19患者早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)病變治愈后肺纖維化的發(fā)生率應(yīng)有明顯的影響，這點(diǎn)需要在今后患者的追蹤復(fù)查中總結(jié)證實(shí)。典型的小葉肺間質(zhì)間隔增厚可呈“鋪路石征”或出現(xiàn)胸膜下線(xiàn)影。本組病例病灶吸收時(shí)肺部影像表現(xiàn)主要為肺內(nèi)病灶實(shí)變影(32.3%)明顯減少，相應(yīng)條索影(80.6%)增加，而間質(zhì)間隔增厚(48.4%)較加重時(shí)減少，皆為病變不同階段影像吸收改變，這些影像表現(xiàn)都具有較明顯特征性。因此筆者認(rèn)為患者CT顯示磨玻璃病灶逐漸出現(xiàn)實(shí)變改變，肺內(nèi)實(shí)變和條索影增加，可提示COVID-19普通型患者病變進(jìn)展，臨床上需警惕患者癥狀突然加重，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者氣促是否明顯，氧飽和度是否明顯降低，并及時(shí)調(diào)整治療方案；普通型COVID-19患者CT顯示實(shí)變減少，條索影增加可視為患者部分病灶已經(jīng)進(jìn)入恢復(fù)吸收期，預(yù)示患者病變向好的方向發(fā)展。少部分普通型COVID-19患者病變進(jìn)展迅速可發(fā)展成重型或危重型，患者CT和X線(xiàn)影像表現(xiàn)，肺內(nèi)病灶進(jìn)展迅速，范圍廣泛，雙肺成“類(lèi)白肺”或“白肺”表現(xiàn)，臨床缺氧癥狀明顯，需高度警惕。

綜上所述，胸部CT檢查在COVID-19診療過(guò)程中能夠?yàn)榕R床提供肺部病灶變化情況，對(duì)病情觀察及臨床診治效果的評(píng)判都起到了重要作用。但由于時(shí)間有限，本組收集病例數(shù)不多，復(fù)查追蹤時(shí)間較短，COVID-19感染者肺炎的影像特征仍需要在今后的工作中逐漸總結(jié)。