新型冠狀病毒肺炎市級定點收治醫(yī)院產(chǎn)科的醫(yī)院感染防控管理

林岸蕓， 武彥， 林秀娟， 林映迎

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1產(chǎn)科， 2醫(yī)院感染科(廣東廣州 510260)

新型冠狀病毒已進(jìn)入全球大流行狀態(tài)[1]。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者(即病毒核酸檢測陽性者)，無癥狀感染者也可能成為傳染源。傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，長時間暴露于高濃度氣溶膠(相對封閉的環(huán)境)也存在傳播的可能[2]。產(chǎn)婦妊娠中晚期潮氣量增加，受妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴(kuò)張受限等因素的影響使產(chǎn)婦成為一類特殊的易感人群[3]，特別是有妊娠合并癥和并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦更容易受到呼吸道病原體的侵襲，感染后有可能病情進(jìn)展較快較重，嚴(yán)重威脅母兒健康[4], 因此，在重點預(yù)防和管理新型冠狀病毒感染的戰(zhàn)略中，孕婦和新生兒應(yīng)被視為關(guān)鍵的高危人群[4]。我院作為新型冠狀病毒感染醫(yī)療救治市級定點收治醫(yī)院, 從人員、制度流程、病房、患者、環(huán)境、物質(zhì)、儀器等方面積極采取了防控措施，本文以產(chǎn)科在新型冠狀病毒流行期采取的醫(yī)院感染(院感)防控工作積累的相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行分享，現(xiàn)報告如下。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情下院感防控管理前期準(zhǔn)備

1.1 成立疫情感控督導(dǎo)員小組 為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作，確保各項措施有效落實，我院按照《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于建立醫(yī)院感控督導(dǎo)員制度的通知》建立了感控督導(dǎo)員小組。組長由醫(yī)院感控科科長擔(dān)任，組員由病區(qū)醫(yī)院感染管理小組的感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。負(fù)責(zé)制定各病區(qū)稽查表，每天對院內(nèi)收治患者管理、探視、陪護(hù)等相關(guān)防控工作落實督導(dǎo)，對醫(yī)院內(nèi)各科室醫(yī)務(wù)人員防護(hù)情況、感控防控危險因素進(jìn)行監(jiān)督和巡察，在隔離病區(qū)相關(guān)區(qū)域建立完善的視頻監(jiān)控和語音對講系統(tǒng)，督導(dǎo)小組通過現(xiàn)場觀察、指導(dǎo)隔離區(qū)域的工作人員正確穿戴和摘脫防護(hù)用品，指導(dǎo)隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員按照要求做好安全防護(hù)，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生；監(jiān)測隔離病區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況，發(fā)生職業(yè)暴露及時干預(yù)；督導(dǎo)落實空氣、物表、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物處理等工作，并通過分析反饋存在的問題，及時改進(jìn)與提高防控措施，實行管理過程系統(tǒng)化。

1.2 制定孕產(chǎn)婦管理工作流程 規(guī)范的制度和流程是防控的關(guān)鍵[5]，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎防控相關(guān)文件要求[6-8],結(jié)合廣東省衛(wèi)生健康委相關(guān)指南[9],為了最大限度地降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險,針對產(chǎn)科的特點,我院院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、產(chǎn)科共同制定了疑似/感染新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦的相關(guān)制度和流程。包括《妊娠合并新型冠狀病毒肺炎的臨床診治建議》、《疑似新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦及其新生兒診斷、報告、處理流程》、《孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒肺炎隔離和防護(hù)指引》、《急診孕產(chǎn)婦收治流程圖》、《妊娠合并疑似新型冠狀病毒感染病例診療處置流程圖》，科室嚴(yán)格執(zhí)行上述制度和流程，同時根據(jù)相關(guān)文件制定科學(xué)的防治措施和指引，包括制定產(chǎn)科新收入院患者新型冠狀病毒肺炎檢查流程、新型冠狀病毒肺炎患者產(chǎn)房消毒隔離和防護(hù)指引、穿脫防護(hù)用品流程，指導(dǎo)監(jiān)督環(huán)境消毒等，確保醫(yī)療過程中每一項工作的防護(hù)措施落實到位。

1.3 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和考核 綜合醫(yī)院在傳染病突發(fā)疫情的管理和控制中起著關(guān)鍵的作用[10]，研究表明，是否接受過相關(guān)的培訓(xùn)是影響醫(yī)護(hù)人員重大傳染病疫情核心應(yīng)急能力的重要因素[11]。因此我院根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的流行病學(xué)發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診療指南及醫(yī)院的新型冠狀病毒肺炎感染預(yù)防與控制工作措施相關(guān)制度制定培訓(xùn)計劃。產(chǎn)科院感督導(dǎo)員在醫(yī)院的培訓(xùn)計劃框架下結(jié)合產(chǎn)科的特點，充分利用網(wǎng)絡(luò)通信媒介，如掌醫(yī)課堂、視頻、微信，開展包括醫(yī)生、助產(chǎn)士及保潔人員在內(nèi)的全員感染控制培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，見表1。醫(yī)院感染委員會督導(dǎo)、檢查、監(jiān)控，確保每一位工作人員掌握各自崗位技能要點和細(xì)節(jié)，做到真正理解并執(zhí)行到位。

表1 新型冠狀病毒肺炎院內(nèi)感染防控規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容

1.4 制定醫(yī)院相關(guān)區(qū)域防控管理 針對醫(yī)院患者主要活動區(qū)域，設(shè)置三道防線進(jìn)行防控。

1.4.1 第一道防線 醫(yī)院入口的管理：醫(yī)院設(shè)置三個入口，每個入口均配備紅外線體溫監(jiān)測，由專人把守，就診患者、患者家屬、醫(yī)院職工均要測試體溫，體溫正常且正確佩戴口罩才能進(jìn)入醫(yī)院，體溫異常者，由專人陪同至發(fā)熱門診就診，第一道防線的目的是確保所有進(jìn)入醫(yī)院的人員均佩戴口罩，初步篩查體溫異常者。

1.4.2 第二道防線 產(chǎn)科門診的管理：為了減少患者聚集，取消現(xiàn)場掛號，采取網(wǎng)上掛號，并進(jìn)行分時段預(yù)約以控制單位時間內(nèi)患者流量。網(wǎng)上掛號后，掛號平臺推送《新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史》電子問卷，患者填寫問卷后需進(jìn)行人臉識別并簽名?；颊哌M(jìn)入產(chǎn)科門診后預(yù)檢分診護(hù)士再次測量體溫，并查看流行病學(xué)史，體溫正常且無相關(guān)流行病學(xué)史，指引孕婦進(jìn)入診室常規(guī)就診，醫(yī)生再次詢問流行病學(xué)史，并進(jìn)行醫(yī)護(hù)患三方簽名。對流行病學(xué)史陽性并伴發(fā)熱/呼吸道/消化道癥狀患者以及單純發(fā)熱患者由工作人員陪同至發(fā)熱門診就診。對流行病學(xué)史陽性但無發(fā)熱/無呼吸道/消化道癥狀患者至指定診間就診，并控制醫(yī)患間的距離>1 m、診間醫(yī)療器具如多普勒胎心機(jī)、血壓計等一用一消毒。診療床、診療桌椅等物體表面、地面每4 h 1次用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有肉眼可見污染立即用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為了最大限度進(jìn)行新型冠狀病毒排查，對于1周內(nèi)需要入院患者，如瘢痕子宮、妊娠已滿40+周、高危產(chǎn)婦等，由門診開具新型冠狀病毒核酸檢測申請單，檢測結(jié)果陰性后通知產(chǎn)婦辦理入院。第二道門診防線的目的是進(jìn)一步篩查體溫異常者及流行病學(xué)陽性者，分開就診，避免門診就診者交叉感染，對部分患者進(jìn)行核酸檢測，緩解第三道防線(住院部)的壓力。

產(chǎn)科急診的管理：因為孕婦分娩時間的不確定性，產(chǎn)科急診也是就診的主要渠道，因此產(chǎn)科急診的防控管理工作亦是十分重要。由預(yù)檢分診護(hù)士測量體溫，并指引患者填寫《新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史》調(diào)查問卷，評估有無不明原因發(fā)熱/呼吸道/消化道癥狀，對流行病學(xué)史陽性并伴有發(fā)熱/呼吸道/消化道癥狀者判斷是否需要立即分娩，如需立即分娩，即安置患者到急診手術(shù)間，如不需立即分娩，則由專人陪同送至發(fā)熱門診；如體溫正常且無相關(guān)流行病學(xué)史，指引患者至產(chǎn)科急診就診。

我院產(chǎn)科急診原設(shè)立于產(chǎn)科病區(qū)內(nèi)，為了疫情防控需要，現(xiàn)已將產(chǎn)科急診就診間設(shè)立于產(chǎn)科病區(qū)外，產(chǎn)科護(hù)士再次測量體溫，產(chǎn)科醫(yī)生再次詢問急診就診患者流行病學(xué)史，并進(jìn)行醫(yī)護(hù)患三方簽名，體溫正常且無相關(guān)流行病學(xué)史，行常規(guī)檢查，如需住院，則進(jìn)行核酸檢測。若此時發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史陽性并伴有發(fā)熱/呼吸道/消化道癥狀，經(jīng)?？茩z查后，如不需要住院，則專人陪同至發(fā)熱門診就診；如需立即住院，則立即安排行新型冠狀病毒核酸檢測及呼吸科、感染科二值醫(yī)生雙會診，產(chǎn)科新型冠狀病毒核酸咽拭子優(yōu)先檢測，等待核酸檢測結(jié)果期間，使用專用通道安置患者在單間專用感染隔離分娩間待產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員二級防護(hù)。第二道急診防線的目的是進(jìn)一步篩查體溫異常者及流行病學(xué)陽性者，使住院患者與急診患者分開，杜絕交叉感染。

1.4.3 第三道防線 產(chǎn)科住院部的管理：(1)設(shè)置專用新收病房：產(chǎn)科住院病區(qū)門口專設(shè)一個房間作為新收病房，無發(fā)熱、無流行病學(xué)史、新型冠狀病毒核酸檢測陰性的所有急診或門診患者，進(jìn)入新收病房進(jìn)行新收，在新收室指導(dǎo)患者更換患者衣服、更換醫(yī)院專用鞋子，正確佩戴口罩，疫情期間只能留一名陪護(hù)人員，陪護(hù)人員需要測量體溫及填寫流行病學(xué)史問卷，禁止體溫異常或流行病學(xué)史陽性的陪人進(jìn)入病區(qū)。指導(dǎo)陪人戴口罩、穿隔離衣、戴帽子、鞋套。在新收室協(xié)助孕婦檢查生產(chǎn)物品是否齊全，若不齊全即讓家屬補(bǔ)充，減少家屬多次遞送物品進(jìn)病區(qū)導(dǎo)致的人員流動。研究表明，注意手衛(wèi)生能顯著提高防控能力[12]，進(jìn)入病區(qū)前，指導(dǎo)產(chǎn)婦及陪人進(jìn)行手消毒，并在每一張病床配備速干手消毒液，在入院時進(jìn)行手衛(wèi)生宣教。(2)設(shè)置專用感染隔離分娩間：研究表明，針對疑似患者和確診患者實行單間隔離能有效減少病毒的傳播[13]，針對流行病學(xué)史陽性、伴有發(fā)熱/呼吸道/消化道癥狀、核酸檢測結(jié)果未出的患者，使用專用通道安置患者在單間專用感染隔離分娩間待產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員二級防護(hù)。核酸檢測結(jié)果陰性且經(jīng)呼吸科、感染科二值醫(yī)生雙會診排除新型冠狀病毒肺炎后才進(jìn)入產(chǎn)科病區(qū)。確保進(jìn)入產(chǎn)科病區(qū)的孕產(chǎn)婦均是無相關(guān)癥狀、新型冠狀病毒核酸結(jié)果陰性、流行病學(xué)史陰性。我院為愛嬰醫(yī)院，產(chǎn)科病房內(nèi)實行母嬰同室，產(chǎn)后的產(chǎn)婦和新生兒抵抗力低，需要更加精心的保護(hù)。第三道防線的目的是杜絕疑似/感染患者進(jìn)入產(chǎn)科病區(qū)，以確保母嬰的安全。

2 科學(xué)排查，分類防護(hù)

科學(xué)的防控前提是有科學(xué)的分級標(biāo)準(zhǔn)。我院根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[14]制定以下標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 疑似病例 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學(xué)史：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)發(fā)病前14 d內(nèi)有境外居住史、旅行史(粵港臺除外)，或接觸過境外返回的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(5)聚集性發(fā)病[2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的病例]。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；(2)具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少。有流行病學(xué)史中任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中的任意2條，無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

2.2 確診病例 疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：(1)實時熒光RT-PCR監(jiān)測新型冠狀病毒核酸陽性者；(2)病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；(3)血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性者，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

2.3 排除病例 既無上述流行病學(xué)史，也無臨床表現(xiàn)，并在入院進(jìn)行新型冠狀病毒核酸篩查時結(jié)果為陰性。

3 針對疑似/確診孕產(chǎn)婦防護(hù)要點

3.1 分娩前準(zhǔn)備 新型冠狀病毒肺炎的產(chǎn)婦分娩時需要進(jìn)行有效隔離及采取防護(hù)措施。我院在疫情期間專門設(shè)置了一個綜合隔離病區(qū)，其中設(shè)置一間專用隔離分娩間。隔離病區(qū)整體劃出污染區(qū)、緩沖區(qū)及清潔區(qū)，分娩室設(shè)3條通道,即患者通道、工作人員通道、污物通道。并準(zhǔn)備專用于分娩及麻醉的物品，物品少而精，并對所有接生器械及手術(shù)器械外貼“新型冠狀病毒”標(biāo)識，單獨放置，單獨消毒處理，盡量使用一次性物品。選擇有經(jīng)驗的助產(chǎn)士和醫(yī)生，分娩前配備1名助產(chǎn)士專職陪護(hù)并上臺接生，分娩時再配備1名助產(chǎn)士負(fù)責(zé)臺下工作及轉(zhuǎn)運新生兒，若病情危重需要搶救，可根據(jù)情況再增加1名助產(chǎn)士進(jìn)行輔助工作，在隔離分娩間醫(yī)護(hù)人員及患者均應(yīng)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三級防護(hù)(使用N95口罩、護(hù)目鏡/面屏、一次性帽子、防護(hù)服、鞋套或靴子等)。產(chǎn)婦在分娩過程中要求全程戴上外科口罩，穿上隔離衣帽，戴上手套。無關(guān)人員不得進(jìn)入隔離分娩間。

3.2 分娩時照護(hù)

3.2.1 分娩期監(jiān)護(hù) 新型冠狀病毒肺炎不是終止妊娠的指征，終止妊娠時機(jī)宜個體化，陰道分娩或剖宮產(chǎn)何種方式更安全尚無定論，因缺乏相關(guān)研究，有必要對疑似或確診新型冠狀病毒肺炎孕婦在分娩前后進(jìn)行密切監(jiān)測[4]。疑似或確診的產(chǎn)婦在隔離分娩間需認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的體溫、呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等變化情況和自覺癥狀。準(zhǔn)備產(chǎn)婦和新生兒急救設(shè)備和藥品，分娩前與新生兒科醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，提前30 min通知新生兒科醫(yī)師到隔離分娩間或手術(shù)室。胎兒娩出后盡早使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時可采用強(qiáng)有力的宮縮劑，心肺功能不全者慎用前列腺素制劑。還要注意監(jiān)測血氧飽和度，預(yù)防血栓栓塞性疾病。同時加強(qiáng)產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥的圍分娩期監(jiān)護(hù)。

3.2.2 產(chǎn)婦心理護(hù)理 孕產(chǎn)期婦女是一類特殊人群,受體內(nèi)高水平雌激素、孕激素的影響,其機(jī)體處于特殊免疫耐受及心理應(yīng)激狀態(tài),一旦感染或疑似感染新型冠狀病毒肺炎,產(chǎn)婦隔離后會表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂、焦慮、無助、恐慌情緒，不利母嬰健康。因此,不能讓產(chǎn)婦獨處一室，助產(chǎn)士應(yīng)全程陪護(hù)，及時評估，包括焦慮、抑郁、睡眠狀況及憂慮來源，讓產(chǎn)婦了解醫(yī)學(xué)觀察的要求，接納隔離環(huán)境，順應(yīng)變化，了解自己身心反應(yīng)，傾訴感受，助產(chǎn)士給予心理干預(yù),予支持、鼓勵、按摩，指導(dǎo)產(chǎn)婦減痛分娩方法。因新生兒出生即轉(zhuǎn)新生兒科，存在母嬰分離，因此非常有必要告知產(chǎn)婦相關(guān)的母乳喂養(yǎng)知識。母乳喂養(yǎng)指南建議以擠出母乳的方式維持正常母乳分泌；使用專用母乳泵；接觸擠奶器或奶瓶部件前以及擠奶前洗手；告知擠奶器清潔方式，每次使用后，按照建議的擠奶器清潔方式，清潔與母乳接觸的所有部件[15]。

3.3 分娩后新生兒早期的管理 尚未有可靠的證據(jù)證明新型冠狀病毒肺炎存在母嬰垂直傳播[16-18]，但因為樣本量少，還需要大樣本及基礎(chǔ)研究來證實，故疑似或確診感染新型冠狀病毒肺炎的產(chǎn)婦分娩時盡早夾閉和切斷臍帶，避免母體外周血和羊水的進(jìn)入，以避免可能的垂直傳播，然后轉(zhuǎn)移至輻射臺，離產(chǎn)婦3 m外，減少與母體的密切接觸[19]。評估新生兒的身體狀況，采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。為減少新生兒暴露感染，盡早評估后按指定路線轉(zhuǎn)運至新生兒科隔離觀察病區(qū)，轉(zhuǎn)運過程需注意防護(hù)隔離，使用嬰兒暖箱。如果連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(至少間隔24 h),無相關(guān)臨床癥狀，新生兒可轉(zhuǎn)出隔離觀察病區(qū),待產(chǎn)婦排除感染后實施母嬰同室或居家護(hù)理,母親及母乳經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測陰性才進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[20-21]。

3.4 分娩后的終末消毒

3.4.1 規(guī)范處置胎盤 按照國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第二版)》[22]等，對新型冠狀病毒肺炎孕婦的胎盤，應(yīng)按病理性廢物處理；當(dāng)需要行胎盤組織樣本檢測時，應(yīng)用A類轉(zhuǎn)運箱按相關(guān)規(guī)定接送標(biāo)本。

3.4.2 器械、布類處理 分娩前盡量選用一次性物品，分娩后的低值物品按醫(yī)療廢物處理，貴重且可重復(fù)使用的器械就地用含氯2 000 mg/L 消毒液浸泡30 min，再用供應(yīng)室提供的密閉轉(zhuǎn)運箱裝入密閉回收車內(nèi)再轉(zhuǎn)運。如有患者血液、體液等污染的物表，先使用一次性吸水材料沾取5 000～10 000 mg/L的含氯消毒劑完全清除污染物，然后常規(guī)消毒。織物不清點，用可溶性的專用感染性織物袋包裝包扎好袋口后，用黃色塑料袋包裹織物袋，外貼“新型冠狀病毒”標(biāo)識，用2 000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑消毒塑料袋外表面，及時通知專人收集送走。

3.4.3 環(huán)境處理 先用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑天花、墻壁等表面，包括空氣消毒機(jī)外殼、空調(diào)機(jī)外殼等。人離開現(xiàn)場，作用60 min后再對重點污染部位、物品、地面等進(jìn)行消毒處理(2 000 mg/L含氯消毒液)，消毒后用清水擦拭干凈。通知空氣消毒機(jī)的維護(hù)公司，及時清洗消毒，必要時更換濾網(wǎng)。做好含氯濃度、消毒和潔凈等各種登記。消毒處理完畢后須與院感科聯(lián)系進(jìn)行物品表面和空氣采樣檢測，結(jié)果合格方能使用。

4 小結(jié)

隨著對新型冠狀病毒的認(rèn)識不斷加深，我們的防控措施也在不斷更新中，產(chǎn)科面臨著分娩時間的不確定性以及需要對新生兒進(jìn)行保護(hù)隔離的特殊性，我們面臨著比其他科室更大的挑戰(zhàn)。面對挑戰(zhàn)，我們需要強(qiáng)化三大防線，明確且迅速區(qū)分普通孕產(chǎn)婦、疑似/確診孕產(chǎn)婦，根據(jù)不同的情況采取不同的防護(hù)措施，避免交叉感染。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們自身需要加強(qiáng)防控意識、全方位做好防控工作，充分落實相關(guān)制度和流程，把防控感染工作成為日?；?，更好地保障母嬰安全。