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    佛山市南海區(qū)50 369例40~49歲女性居民乳腺癌的篩查分析

    2020-07-11 07:04:44梁鳳興何淑媚吳寧宇廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院乳腺科廣東佛山528200
    關(guān)鍵詞:靈敏度乳房乳腺

    梁鳳興,何淑媚,朱 鋼,吳寧宇,邱 嬋 (廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院乳腺科,廣東佛山 528200)

    乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤,約占全部女性惡性腫瘤的25%[1]。我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),最新全國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示,女性乳腺癌發(fā)病率為37.86/10萬(wàn),病死率為9.21/10萬(wàn)[2]。2013年廣東省腫瘤登記女性乳腺癌發(fā)病居首位,居全國(guó)第2位[3]。改革開放以來(lái),居民飲食與生活方式發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)“高蛋白、高脂肪、高能量”[4],加之生活壓力大、生育率下降、母乳喂養(yǎng)少等因素,使乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,乳腺癌篩查與早診斷、早治療已成為乳腺癌防控的最有效途徑?,F(xiàn)對(duì)我院50 369例乳腺癌篩查資料進(jìn)行分析,旨為制訂適合佛山市南海區(qū)婦女乳腺癌篩查方案作參考。

    1 資料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2014年4月-2018年10月50 369名自愿參加佛山市南海區(qū)40~49歲居民乳腺癌篩查項(xiàng)目的婦女為研究對(duì)象。

    1.2 方法

    1.2.1 篩查流程及方法標(biāo)準(zhǔn) 采用調(diào)查問(wèn)卷、臨床乳房體檢及乳腺彩色超聲進(jìn)行初篩,高危人群結(jié)合乳腺X線檢查,乳腺X線攝影BI-RADS 4類及5類者進(jìn)一步行病理活檢的篩查方案。問(wèn)卷調(diào)查由體檢隊(duì)伍的護(hù)士對(duì)參加篩查婦女進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷,內(nèi)容包括年齡、月經(jīng)史、婚育史、喂養(yǎng)史、乳腺相關(guān)手術(shù)史、乳腺癌及卵巢相關(guān)腫瘤史及家族史、激素相關(guān)替代治療史、乳房是否周期性或無(wú)規(guī)則疼痛及既往乳腺體檢情況等。乳房臨床體檢采取視診+觸診的方式,患者采用仰臥位,雙上肢外展放于頭頂部。視診:雙側(cè)乳房形態(tài)大小,是否對(duì)稱,皮膚有無(wú)水腫、紅腫、橘皮征、靜脈擴(kuò)張、局部隆起或內(nèi)陷,乳頭有無(wú)內(nèi)陷、溢液等。觸診:腺體硬度,有無(wú)局部增厚、腫塊、壓痛、乳頭異常溢液、腋下淋巴結(jié)是否腫大等。彩色超聲檢查:探頭直接放在乳房表面,對(duì)乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下采用放射狀、反放射狀、旋轉(zhuǎn)和平行移動(dòng)法對(duì)各個(gè)象限全面掃查,以腋窩頂為中心沿液動(dòng)靜脈自上而下掃查。記錄乳腺病灶的位置、大小、形狀、邊界、縱橫比、血流、內(nèi)部及后方回聲模式、鈣化、數(shù)目以及病灶與組織周圍關(guān)系,包括皮膚、胸肌及韌帶變化等。超聲評(píng)估參照2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS分類[5]。彩超檢查需進(jìn)一步評(píng)估者行X線檢查(全部0類、4類、5類及部分3類婦女),乳腺X線攝片的常規(guī)投照體位為雙側(cè)內(nèi)外MLO位及CC位,必要時(shí)可以根據(jù)病灶位置選擇特殊體位,記錄病灶的位置、邊緣、數(shù)目情況,鈣化情況(皮膚鈣化、血管鈣化、粗棒針鈣化、圓形鈣化、環(huán)形鈣化、鈣乳樣鈣化、不規(guī)則鈣化、粗灶不均質(zhì)鈣化、細(xì)小多形鈣化、細(xì)線樣或線樣分支狀鈣化)、鈣化分布、腺體形態(tài)、淋巴結(jié)、皮膚、導(dǎo)管以及其他合并征象等,結(jié)果按2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI- RADS分類,BIRADS 4類及5類者行病理活檢診斷[5]。

    1.2.2 篩查結(jié)果處理 彩超檢查結(jié)果BI-RADS 0類或3類,且X線檢查結(jié)果BI-RADS 0類婦女臨床密切復(fù)查,彩超結(jié)果BI-RADS 4類或5類以及X線檢查結(jié)果BI-RADS 4類或5類患者均行病理學(xué)活檢。

    1.2.3 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《乳腺癌篩查項(xiàng)目技術(shù)方案》執(zhí)行,由我院乳腺專科及超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生下鄉(xiāng)體檢,護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查登記,放射科設(shè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)乳腺X線體檢,匯總資料由我院婦保科整理錄入,乳腺科醫(yī)師進(jìn)行審核并抽查復(fù)核。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示,高危率=評(píng)估為乳腺癌高危例數(shù)/自愿參加篩查總?cè)藬?shù)×100%,活檢參與率=臨床活檢例數(shù)/評(píng)估為高危人群人數(shù)×100%,檢出率=確診乳腺癌例數(shù)/臨床活檢例數(shù)×100%。使用靈敏度、特異度、約登指數(shù)(靈敏度與特異度之和減去1)進(jìn)行不同篩查模式比較。

    2 結(jié)果

    2.1 高危評(píng)估結(jié)果

    2014年4月-2018年10月期間,共50 369人自愿參與乳腺癌篩查,其中評(píng)估為高危人群 7 025人,高危率為13.95%。

    2.2 臨床檢查情況

    參與調(diào)查問(wèn)卷、臨床乳房體檢及乳腺彩超檢查50 369人,進(jìn)一步行乳腺X線攝片5 857人,其中BIRADS 4類150人,BI-RADS 3類1 105人。

    2.3 乳腺癌及乳腺良性結(jié)節(jié)檢出情況

    2.3.1 乳腺癌篩查結(jié)果 本研究中,彩超評(píng)估乳腺癌為高危并行活檢312人,X線攝片評(píng)估為乳腺癌高危并行活檢150人,確診乳腺癌23例,其中浸潤(rùn)性癌14例(Ⅰ期6例,Ⅱ期6例,Ⅲ期2例,包括2例外院確診),原位癌8例;腫瘤最大5 cm,最小9 mm。

    彩超檢出乳腺癌23/312例(7.4%),其中6例為BIRADS 3類;X線攝片檢出乳腺癌16/150例(10.7%),其中有4例為BI-RADS 3類,3例為BI-RADS 2類。

    2.3.2 乳腺良性結(jié)節(jié)結(jié)果 彩超檢查考慮高危人群中,病理活檢發(fā)現(xiàn)良性病變共272例,非典型增生17例,乳腺腺病結(jié)節(jié)87例,乳腺纖維腺瘤164例,乳管內(nèi)乳頭狀瘤15例,葉狀腫瘤1例。其中鉬靶檢查高危人群中,良性病變134例。

    2.4 不同篩查方法比較

    對(duì)比單獨(dú)臨床乳房檢查、單獨(dú)乳腺超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查4種模式的靈敏度、特異度。表1計(jì)算的約登指數(shù)提示:臨床乳房檢查0.43,乳腺超聲0.59,乳房檢查聯(lián)合超聲0.64,乳房檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查0.79,后者的約登指數(shù)最高,效果最好。

    3 討論

    有研究提示乳腺癌預(yù)后較好,5 a相對(duì)生存率可達(dá)55.9%[6],因此乳腺癌篩查及早期臨床干預(yù)對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重大意義[7]。乳腺癌篩查的方法有腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、乳房紅外線、乳腺彩超、乳腺X線、乳腺M(fèi)RI檢查等。乳腺X線檢查有較高的靈敏度,尤其是腺體密度低的絕經(jīng)后女性,能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶,可發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌。在西方國(guó)家,基于X線的乳腺癌篩查模式仍是目前國(guó)際上公認(rèn)推薦最有效的乳腺癌早期篩查手段[8-9]。在中國(guó),大部分女性乳房體積小且致密,近一半以上乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前,因此2017年《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》專家推薦:40~45歲女性每年進(jìn)行一次乳腺X線檢查,46~69歲每1~2年進(jìn)行一次乳腺X線檢查,70歲以上每2年進(jìn)行一次乳腺X線檢查,對(duì)致密型乳腺者推薦聯(lián)合B超檢查[5]。本文采用調(diào)查問(wèn)卷+臨床乳房體檢+乳腺彩超檢查,并對(duì)評(píng)估的高危人群提供X線攝影篩查方案。篩查結(jié)果顯示,佛山南海區(qū)40~49歲乳腺癌高危率為13.94%,高危人群接受乳房X線檢查順應(yīng)性較高(83.4%,5 857/7 025),X線檢查BI-RADS 3類患者按時(shí)6個(gè)月后復(fù)篩率為95%(1 049/1 105),依從性也較高;但從總體來(lái)看,40~49歲符合篩查條件女性自愿參加乳腺癌篩查的順應(yīng)性較低(43.0%,50 369/117 164),說(shuō)明我區(qū)女性對(duì)乳腺癌的危險(xiǎn)因素及相關(guān)癥狀認(rèn)知水平較低,尤其是農(nóng)村地區(qū)居民,我區(qū)乳腺癌防治工作仍有很大的進(jìn)步和改善空間。有調(diào)查提示我區(qū)居民普遍存在月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、內(nèi)分泌紊亂、不良飲食習(xí)慣、生活壓力大以及情志因素不穩(wěn)定、家庭關(guān)系緊張等風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此對(duì)于高危人群,更應(yīng)列為重點(diǎn)宣傳和篩查的對(duì)象。

    為檢出更多的病例,意味著需要更多的人群參加篩查,其中也不可避免包括了絕大多數(shù)的健康人群,這些人群中都有可能成為假陽(yáng)性患者,隨之經(jīng)歷活檢、復(fù)診以及心理壓力等負(fù)面影響。本研究中,312人參加病理活檢,結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌23例、非典型增生17例、乳管內(nèi)乳頭狀瘤15例,其余的良性病變占大多數(shù)(82.4%,257/312)。有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺增生的癌變率為1%~5%[11-12],而纖維腺瘤的上皮成分癌變風(fēng)險(xiǎn)極低,癌變率為0.12%~0.30%[13]。從本研究數(shù)據(jù)可見,乳房臨床檢查+乳腺超聲檢查+選擇性乳腺X線攝影篩查的靈敏度和約登指數(shù)最高,在一定程度上是可避免不必要活檢的檢查模式;但在篩查中,我們并沒(méi)有對(duì)X線檢查基礎(chǔ)上選擇性聯(lián)合乳腺彩超檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。在乳腺臨床體檢中,對(duì)于不同乳腺密度沒(méi)有分類記錄并對(duì)比彩超及鉬靶的靈敏度。在衛(wèi)生資源有限的情況下,盡量檢出陽(yáng)性病例的同時(shí)能減少健康人群的參與,在既定篩查人群或篩查模式中盡量減少假陽(yáng)性的出現(xiàn)仍是篩查的重要目標(biāo)。

    本研究結(jié)果顯示,2014年4月-2018年10月佛山市南海區(qū)乳腺癌檢出率45.7/10萬(wàn),明顯低于廣州地區(qū)2018年乳腺癌篩查率(71.54/10萬(wàn))及2010~2011年的檢出率(55.59/10萬(wàn))[14]。差異較大可能與篩查方案不同、不同的失訪率及輸入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度有關(guān)。目前我區(qū)乳腺癌篩查起始與終止年齡40~49歲,平均每年約一萬(wàn)人,覆蓋面相對(duì)較窄,每年新診斷乳腺癌中通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌所占的比例較低。據(jù)孫可欣等[15]報(bào)道,中國(guó)女性乳腺癌平均發(fā)病年齡為49~55歲,2014年所有腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌實(shí)際平均發(fā)病年齡增長(zhǎng)至57.0歲,標(biāo)化平均發(fā)病年齡為54.3歲,乳腺癌各年齡段發(fā)病率均有所上升,50~59歲組的發(fā)病率最高,因人口老齡化導(dǎo)致實(shí)際發(fā)病年齡增高。因此,進(jìn)一步普及乳腺人群篩查,并對(duì)乳腺癌高危人群進(jìn)行針對(duì)性檢查,對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查,在我區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源條件下乳腺癌篩查策略的制定也極具挑戰(zhàn)。目前我區(qū)實(shí)施“調(diào)查問(wèn)卷+臨床乳房體查+乳腺彩超+選擇性乳房X線檢查”方案,除調(diào)查問(wèn)卷外,其他3項(xiàng)檢查方案的靈敏度、特異度很大程度依賴檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。因此,篩查團(tuán)隊(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)、錄入信息的準(zhǔn)確性以及做好項(xiàng)目質(zhì)量控制,也是提高篩查效果的重要因素。

    表1 4種篩查模式的靈敏度、特異度比較

    經(jīng)5 a篩查資料研究總結(jié):對(duì)比單獨(dú)臨床乳房檢查、單獨(dú)乳腺超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲、臨床檢查聯(lián)合超聲選擇性乳腺X線檢查的靈敏度、特異度、約登指數(shù),乳腺臨床檢查聯(lián)合超聲補(bǔ)充X線攝影檢查方法仍是目前乳腺癌篩查效果最好方案,乳腺超聲檢查與乳腺X檢查有一定的互補(bǔ)作用,但本研究沒(méi)考慮篩查的頻率、年齡不同對(duì)現(xiàn)篩查模式的實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行研究,在以后的研究中尚需進(jìn)一步分析。

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